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台灣的輸卵管癌

嚴孟祿、黃思誠、周松男、謝長堯　輸卵管癌研究小組

流行病學　病因、病態生理及病理　臨床表徵與診斷　治療與預後　參考文獻

行政院衛生署八十三年度委託研究計畫研究報告
計劃編號：ＤＯＨ
計畫名稱（中文）：本土醫學資料庫之建立及衛生政策上之應用
　　　　（英文）：The Establishment of Data Bank for Domestic Medicine and Its Application
　　　　　　　　　in Health Policy
執行機構：中華民國台灣醫學會
執行期限：

流行病學

輸卵管癌是台灣地區婦女癌症最少見者之一。截至1993年底為止，台灣地區有關輸卵管癌的文獻報告總共只有十四篇，且其中絕大部分為一、二個病例的病例報告。統計起來，全部曾經在台灣地區被報告過的輸卵管癌僅有三十七例，算是非常少見的婦科癌症，這點與世界上其它地區的報告是一致的[1]。

由於這種癌症是如此的罕見，很多婦產科醫師一輩子也看不到一個病例。因為病例稀少，其發生率與盛行率的估計也不易進行。由台大醫院的十一例報告，推估出輸卵管癌約占全部婦科癌症的0.35％，即約每三百位婦癌病患中有一位是輸卵管癌[1]。

存活率方面，綜合台灣地區的所有報告約為四成左右[1,2]，但由於所報告的文獻，很多追㩗期間不足，故相信真正的存活率應該會更低（國外文獻的報告：存活率一般為三成左右）

罹病年齡平均約為57歲[1,2]，其中四分之三的病患是在停經後罹病。致病的危險因子方面，由於病例數的稀少，尚無法歸納出有何明顯的致病危險因子。

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病因、病態生理及病理

由於病例數的稀少，致病的原因、病態生理乃不易闡明。國外文獻報告曾有部分學者提及，輸卵管癌的患者有較高比率的不孕及輸卵管炎、骨盆腔炎的病史，因此推測是否因慢性的輸卵管發炎導致局部細胞的病變，以致造成癌症的發生。然而由於病例數的稀少與癌前期、早期癌症的不易診斷，此病態生理的連續性變化仍只是推測而已。回顧台灣地區所報告的37位病例，有10例為不孕的婦女，約占27％。然除一例曾被診斷為輸卵管水腫外[3]，其它病例報告中，皆無明顯慢性輸卵管炎或骨盆炎病史的記載。[1-6]

病理上，輸卵管癌絕大多數是源自輸卵管上皮的腺癌(Adenocarcinoma)，惡性肉瘤(sarcoma)及其它種類的癌症則極為少見。在台灣地區所發表的37例中，除了二例是惡性混合彌勒氏瘤(malignant mixed Mullerian tumor)[7,8]，一例是絨毛膜癌(Choriocarcinoma)[9]外，其餘皆為腺癌。

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臨床表徵與診斷

一、	臨床表徵
	由於輸卵管癌是如此地罕見，故臨床上術前診斷相當不容易，台大醫院所報告的十一例中，只有一例在術前有懷疑是輸卵管癌，其餘則術前皆大多診斷為子宮旁附屬器腫瘤(adnexal tumor)。或子宮肌瘤(myoma)。其臨床徵狀多為非特異性，其中以陰道出血及分泌物異常增加最為常見，占91％，其次為腹痛，占64％[1]。由於發生率極低，臨床徵狀又多為非特異性，加上超音波檢查時不易與常見的卵巢腫瘤鑑別，故術前的正確診斷甚為不易。國外文獻上曾提及「外溢性輸卵管積水」(Hydrops tubae profluens)，這是描述有多量水樣的分泌物流出後，下腹的疼痛會減輕或腫瘤會消減，此乃因積聚在部分阻塞而腫脹的輸卵管內之液體流出所致，這種多量水樣分泌物的現象雖然在良性輸卵管水腫的病人亦會看到，但一般被認為對診斷輸卵管癌較具特異性。然而它也並非常見，在我們回顧台灣地區被報告過的37例中，只有9例有此臨床表徵。不過在這37例中，能在術前即懷疑是輸卵管癌的總共只有4例，而這4例皆有此外溢性輸卵管積水的現象。因此，在輸卵管癌的診斷上，外溢性輸卵管積水的臨床表徵乃極為重要。
二、	診斷
	由於輸卵管癌是如此地少見，一般婦產科醫師一輩子也許也看不到一個病例，加上它的臨床徵狀又不是那麼地具特異性，因此臨床醫師在術前往往不會去考慮這個疾病，因此其術前診斷率極低，國外文獻的報告約在0－2.8％[1]。台灣地區所報告的三十七例中有四例能在術前被懷疑診斷，已算是很不錯的成績。至於診斷的方法，除了傳統的病史、主訴及內診外，另外還有抹片(Pap smear)、子宮搔括術(D&C)及超音波檢查。國外文獻曾有些學者提及用抹片檢查來診斷輸卵管癌，其診斷率從0－20％不等[1]。在台灣地區的三十七例中，有二十一例於術前有接受抹片檢查，其中有4例被懷疑有癌症存在[1,2,10,11]。然抹片檢查最大的限制是它不一定能夠篩檢出癌細胞的存在(因癌細胞不一定會從輸卵管脫落到陰道)，而且即使偵測到癌細胞的存在也無法知道該癌細胞是來自子宮體或輸卵管，甚或來自卵巢。由於有部分輸卵管癌的病患是以停經後陰道出血的症狀來表現，故子宮搔括術有時也成為診斷過程的一環。這三十七例中有十四例接受術前子宮搔括術，其中只有四例被診斷有腺癌，其中三例被診斷為子宮內膜癌，一例被診斷為子宮頸管癌[1,2,9]。沒有一例因子宮搔括術診斷出有腺癌，而術前被診斷為輸卵管癌，主要的原因還是因為輸卵管癌實在太罕見了。至於近十餘年迅速普及的超音波檢查，雖然解像力日益精進，然而由於輸卵管與卵巢位置的相近，致使超音波檢查不易區分。加上卵巢腫瘤病變的發生率又遠高於輸卵管，故一般術前超音波的診斷，大多只能描述為子宮旁附屬器腫瘤(adnexal tumor)，且多傾向於是卵巢的病變。正由於輸卵管與卵巢的位置是如此地靠近，因此臨床上發現有子宮旁附屬器的惡性腫瘤時，要分辨原發位置是在卵巢或輸卵管，就成了一個問題。目前台灣地區所診斷的這些輸卵管癌都是經過病理證實，而且是依照Dr. Finn提出的診斷標準[1]，其標準如下：巨觀上，輸卵管外觀上要有不正常，輸卵管內膜(endosalpinx)要有突起的增生(papillary growth)；子宮及卵巢或者要外觀正常，或者要病變較輕微。 1.顯微鏡下輸卵管內膜要有部分或全部被腺癌代替。癌細胞的細胞形態特徵要與輸卵管內膜細胞相似。卵巢與子宮內膜除明顯轉移外應無病變。主要病變處應在輸卵管內膜，輸卵管的肌肉層及周遭組織應較少被波及。應小心排除結核(tuberculosis)的可能性。 2.臨床分期至於輸卵管癌的臨床分期，目前較為大家接受而採用的是Dr. Dodson提出的，由卵巢癌分期法所修正者[1]：第一期(stageⅠ)：~Sl$ 病變侷限於輸卵管 ⅠA：侷限於單側輸卵管，且無腹水 ⅠB：侷限於雙側輸卵管，且無腹水 ⅠC：一側或雙側輸卵管，有腹水存在第二期(stageⅡ)：~Sl$ 病變已有骨盆腔的轉移 ⅡA：擴散或轉移到子宮或卵巢 ⅡB：擴散到其它骨盆腔的組織 ⅡC：ⅡA，ⅡB而併有腹水陽性者第三期(stageⅢ)：有腹腔內轉移（如大網膜、小腸、腸系膜）第四期(stageⅣ)：有超出腹腔的遠處轉移。在台大醫院與榮總報告較完整的總共廿六例中，第一期者有5例，第二期者有10例，第三期者有10例，第4期者有1例。即約六成是屬於第一期與第二期，此與國外文獻報告的五成左右亦相近[1]。
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治療與預後

由於病例數的稀少，因此各個文獻所報告的治療經驗亦不多。而由於解剖位置上，輸卵管與卵巢是如此地相近，且由有限的病例發現：輸卵管癌的病理組織與擴散方式與卵巢癌亦雷同，故目前臨床上輸卵管癌的治療原則，亦傾向於與卵巢癌的治療方式一樣，即Debulking手術。也就是說，全子宮加兩側輸卵管卵巢及大網膜等，以及所有有懷疑的病灶處皆要一併切除[1]。台灣地區所報告的三十七例中，有二例是接受子宮根除性手術及兩側附屬器併骨盆淋巴結剔除(Radical hysterectomy and bilateral adnectomy plus pelviclymphadnectomy)，十六例是接受單純全子宮併兩側附屬器切除及大網膜切除，十八例是接受單純全子宮併兩側附屬器切除，有一例則只切除患側輸卵管及卵巢[1－14]。由於病例數不多加上臨床期數(staging)亦不一致，因此由台灣地區的這些本土資料尚難歸納出何種範圍的術式預後較佳。

美國梅爾醫學中心(Mayo clinic)曾有報告，輸卵管癌病患手術時，腹腔沖洗液癌症細胞的有無，與預後有很大的相關，五年存活率癌症細胞陽性者為67％，陰性者為20％。台灣地區所報告的這些病例因病例數不足及並非所有病例都有做腹腔沖洗液細胞學檢查，故無法得到這樣的結論。[1,2]。

至於術後的追加輔助治療方面，可分為放射線照射，化學治療與荷爾蒙治療。術後放射線治療又可分為腹腔內同位素放置(intraperitoneal isotope instillation)與遠隔照射治療(external irradiation)。在台大醫院所報告的十一例中，七例為第二期癌症的病患中，有四例接受腹腔內同位素磷𢏐#U=(P#D=32#C=)#R=的放置，結果這四位完全存活，而另外沒接受磷－𢏐治療的三位病患則皆死亡[1]。雖然病例數不多，然似乎顯示腹腔內同位素放射線治療可能為一個可行的方向。不過國外亦有文獻指出：腹腔內同位素放置的放射線治療法對較末期或有較大殘留病灶者效果不彰[1]。至於遠隔照射治療本土資料幾乎闕如。

化學治療(chemotherapy)方面，由於輸卵管癌與卵巢癌的相近，而化學治療又在卵巢癌的治療上占了一個很重要的角色，因此術後的輔助化學治療便以卵巢癌的治療為藍本，且主要以cisplatin為主。在台大與榮總發表的26例中，共有18例接受術後化學治療，其中14例是接受cisplatin加上Adriamycin的治療[1,2]，由於病例的稀少，故也尚無法歸納出確切療效的結論。

至於荷爾蒙的治療主要則是黃體素(progesterone)的給予。由於輸卵管內膜(endosalpinx)在細胞組織學上與子宮內膜(endometrium)非常相似，因此有學者建議將治療子宮內膜癌的黃體素荷爾蒙治療方法應用到輸卵管癌方面。台灣地區這方面的經驗亦幾乎闕如。

預後方面，由於病例數的稀少且治療方式亦缺乏統一的方式，故缺乏詳實可靠的數據。國外的報告，五年存活率在最早期的第一期者約將近九成。然整個總體而言，不分期數所有的輸卵管癌的存活率約只有三、四成，算是與卵巢癌一樣，都是預後不好的癌症。台大與榮總報告的26例中，追㩗二年後有11例存活，二年存活率約42.3％[1,2]。由各家報告發現，手術時癌症的期數，手術後殘餘癌症的多寡與追加輔助治療的有無，似乎是影響預後最重要的幾個因素[1-14]。

由於輸卵管癌算是相當罕見的癌症，且真正致病因未明，故在預防上實無可著力之處。或許減少骨盆腔發炎的機會或積極治療輸卵管水腫及發炎，能有一些幫助。另外如臨床上有多量水樣的分泌物時，亦應積極求醫以期早日診斷。

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參考文獻

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