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台灣地區的腦梗塞
胡漢華、曾信鄉、洪祖培
引言　流行病學　病理變化與致病機轉　臨床表現　實驗室診斷　治療及預防　參考文獻
行政院衛生署八十一年度委託研究計畫研究報告
計劃編號：ＤＯＨ
計畫名稱（中文）：本土醫學資料庫之建立及衛生政策上之應用
　　　　（英文）：The Establishment of Data Bank for Domestic Medicine and Its Application
　　　　　　　　　in Health Policy
執行機構：中華民國台灣醫學會
執行期限：
引言
腦梗塞(infarction)即由腦部血管阻塞或循環不良造成的腦細胞壞死，絕大多數為急性發作。由於造成腦梗塞的原因相當複雜，腦梗塞的分類也莫衷一是，尤其是以病因為基準的分類，例如血栓(thrombosis)，栓塞(embolism)，及小洞梗塞(lacunar infarct)等，即使在科技發達的現在，亦有相當大的困難[1]。雖然科技的發展給近代的醫學帶來了革命性的改進，但在腦梗塞的診斷上，這些高科技的檢查還是各有它們的極限，譬如高解像力的電腦斷層攝影，可以很清楚地顯示出腦出血的位置和大小，但是太小的病變或腦梗塞的早期，此項檢查卻顯現正常。所以詳細的病史和理學檢查仍然是臨床上診斷腦梗塞最可靠的方法，而各種儀器的檢查，則是用來印證臨床的診斷，或是更精確地描述病變的性質。
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流行病學
1985年台灣地區26所教學醫院的腦中風調查顯示[2]，在7355位腦中風住院病患中有3949人（53.7％）是屬於腦梗塞，其與腦出血病例（2630人）之比為1.5：1。而歐美地區則為5至10倍，可見腦出血在台灣確實偏高。1973年榮民總醫院發表102個死於腦血管疾病的解剖研究報告[3]，其中腦出血66人（64.7％），腦梗塞25人（24.7％），腦血管先天畸型4人（3.9％），腦出血及腦梗塞者7人（6.7％）（表一）。

就性別而言，腦梗塞男女發生的比率為1.51:1，此與腦出血男女的比率1.48:1無甚差異。就年齡而言，腦梗塞的平均年齡為64歲，較其它類型的中風為高[2]。1973年榮總的解剖研究顯示，腦出血患者之平均年齡為53.3歲，較腦梗塞患者年輕7.6歲[3]。

根據台灣地區腦中風調查顯示[2]，腦梗塞患者有90.5％在50歲以上，年齡愈大患腦梗塞的機會比患腦出血的機會顯著的提高。然而我們也不能忽略30歲以下的病患，他們也有發生腦梗塞的可能性（佔30歲病患的14％）。

腦梗塞的發病，並無明顯的月分或季節差別，在腦出血的病例，則可看出寒冷的月份（10月至3月）發病較多。腦梗塞的危險因素（表二），根據台灣地區腦中風調查結果[2]，腦梗塞患者中有高血壓者佔67.1％，此比例低於腦出血的80.1％；腦梗塞中有糖尿病者佔26.1％，此比例高於腦出血的18.3％；腦梗塞中有心臟病者佔24.2％，此比例高於腦出血的14.8％[4-6]。另高血脂[7-10]、抽煙、飲酒、肥胖、口服避孕藥、紅血球過多症[11-15]，血小板凝聚力增加等[16-18]，皆是影響腦梗塞的危險因素。分析腦梗塞患者疾病史時，發現6.4％的患者以前有過暫時性腦缺血(TIA)的症狀。另腦梗塞的患者，24.6％以前有發生腦中風的經驗，此比例高於其它類型的中風（如腦出血有17.2％，動脈瘤有6.7％，動靜脈畸型有6.7％）。
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病理變化與致病機轉
一、 病因及相關疾病
　 動脈硬化(arteriosclerosis)及動脈粥樣化(atherosclerosis)為腦血栓之主要病因，由於血管硬化管腔變窄而形成血栓(thrombosis)。血管硬化是自然老化現象，其可因高血壓、糖尿病、血脂肪過高等加速形成。榮總於1976及1977兩年統計資料顯示[19]，腦血栓患者中67.1％有高血壓病史，32.3％有心電圖異常，20％有糖尿病。
二、 病理變化
　 腦血栓發生後24小時，便可由肉眼辨認，該處組織呈腫漲充血及軟化現象。梗塞後數天，壞死之腦組織更形腫漲，變軟及鬆散，而造成顱內壓增加。數星期後，壞死組織逐漸液化而消失，留下一個由結締膠原纖維所包圍之管腔。另腦組織之小動脈可因動脈硬化、發炎、栓塞、或痙攣而阻塞，形成小型梗塞。
三、 年輕的腦中風
　 45歲以下的腦中風約占所有中風的3-4％，其致病原因很多，但通常有異於一般年長者之腦中風。常見的致病原因為心臟與血液的問題[20]，其它如：偏頭痛、動脈剝離[21]、感染、血管炎、懷孕及生產、酒精中毒、靜脈梗塞、動脈硬化、頸部推拿[22]，毛毛樣血管疾病等[23]。
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臨床表現
一、 發病之初期症狀
　 腦梗塞患者其初期的症狀以運動障礙佔最多，有76.4％；語言障礙次之，佔31.0％；再者是頭暈或昏眩，佔28.9％。在眾多的症狀中，腦梗塞患者有運動障礙和語言障礙的比例比其他類型的中風多（表三）。　長庚醫院[24,25]於1982至1986年間，共收集了118位腦梗塞引起癲癇發作的病人。結果發現：癲癇發作的出現有兩個巔峰期，第一個巔峰期是中風後的兩個星期內，另一個巔峰期是中風後的半年至一年之間。早期的癲癇發作有35％會變成慢性反覆的癲癇發作（即癲癇症）；而晚期的癲癇發作有90％會變成癲癇症。癲癇發作的類型以單純性局部發作最常見，佔56％，複雜局部發作佔24％，有癲癇重積狀態的病人佔13％。　其它尚有許多特殊之臨床症狀，如聽覺辨識能力缺乏症[26]，locked-in state [27,28]，stroke-in-evolution [29,30]，left-handed mirror writing [31]，dementia [32-34]，progressivesupranuclear palsy [35]，及neuro-behavior change [36]。
二、 阻塞的部位與預後情形
　 根據台灣地區腦中風調查顯示[2]，腦梗塞發生在MCA的人數最多，佔45.4％，其次是基底核，佔18.1％，此兩處病變的死亡率並不高，但患者至少有50％以上留下相當的殘障。在所有腦梗塞的病變部位中ICA的死亡率最高，26.2％；其次是腦幹梗塞，17.0％（表四）。
三、 發病之活動情形
　 腦梗塞發作於清晨者佔全部患者的12.6％，有24.0％發生於早上，17.8％發作於中午，20.3％發作於晚上。另41.1％的患者發作於平常活動當中，12.8％的患者發作於睡眠當中，9.9％的患者發作於休息當中（表五）。
四、 發病一個月後的日常生活活動情形
　 腦梗塞的病患有36.8％的復原情形良好（即可自行活動或稍許需要人協助），54.8％的情形較差（即生活起居需人照顧或臥床完全需人照顧），有8.4％死亡，在這死亡人數中49.4％是在發作一星期內死亡。腦梗塞的死亡率較其他類型中風為低，且其預後亦較腦出血為佳，一般而言，約74％左右的腦梗塞病患，送到醫院時其神智仍然清醒的，這一類病患在藥物治療後，其預後情形較送到醫院時呈半昏迷或昏迷的患者要佳，以死亡率來比較，前者僅2.3％，而後者達15.8％和48.0％。
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實驗室診斷
一、 腦血栓之血管攝影所見
　 腦血管攝影可以發現阻塞或狹窄的位置，但並非所有腦血栓病例皆可找到阻塞或狹窄之處。榮總於民國65、66兩年共有76例腦血栓的病患接受選擇性腦血管攝影檢查[19]，結果61.8%有顱內或顱外血管阻塞；31.6％無明顯阻塞，但有動脈硬化狹窄現象；其餘6.6％正常。腦血管阻塞之位置，一向認為西方人多發生在顱外（頸總動脈，內頸動脈，脊椎動脈），而東方人則發生於顱內（內頸動脈，中腦動脈及其分枝等），榮總的檢查結果如表六，正符合此一看法。阻塞之位置以中腦動脈及其分枝佔最多，其次為頸內動脈。因動脈硬化或粥樣化所產生的血管狹窄部位亦以顱內佔多數，尤其是內頸動脈及中腦動脈。顱外則易發生於頸動脈分叉處。長庚醫院於1985年[37]，以血管攝影檢查50例TIA病患，結果主要病灶在顱外頸動脈分叉部和其附近之粥動脈硬化疾病僅佔32％，顯然較白種人為少。
二、 超音波血管掃描
　 早期是用杜卜勒(Doppler)超音波，可測量紅血球在頸部動脈的流速，由速度之快慢，間接得知該血管有無狹窄及嚴重程度，後來又有真實時間超音波(Real time ultrasound)之臨床使用，可檢查出任何大小之粥樣化斑塊。Duplex是將高解析度之真實時間超音波與杜卜勒血液分析器合併在一同台機器，是目前使用超音波診斷腦血管疾病之一大進步。近年來又有穿顱彩色杜卜勒超音波可應用於顱內血管異常的診斷[38-46]。榮總於民國71年檢查500位有腦中風或暫時性腦缺血之病患，結果有30.6％的血管狹窄大於30％[41]。又於民國70年至78年間追蹤檢查88位內頸動脈狹窄程度超過50％，但沒有完全堵塞且臨床上沒有腦中風的症狀。結果顯示，內頸動脈狹窄程度超過75％者，有70％的病人的內頸動脈會顯著地惡化下去；而狹窄程度於50至75％者，只有42％會顯著惡化下去[44]。所以內頸動脈狹窄程度超過75％，又有臨床症狀者，就應接受頸動脈內膜裁除術(endarterectomy)治療。此外，穿顱超音波可用來探討二氧化碳對大腦動脈血流的影響及監視顱內壓升高的情形[45,46]。
三、 Brain CT及MRI等檢查
　 電腦斷層檢查[47-50]，可以很正確地區分腦出血和腦梗塞。但剛發生腦梗塞的幾個小時內，常無法看出病變的部位。核磁共振照影(MRI)的解析度最好，尤其是腦幹部位的梗塞。腦部核子醫學檢查(SPECT)，可早期看出缺血性中風局部腦血液缺損狀況[51]。其它，如神經傳導及誘發電位用來研究中風患者之神經功能受損及病灶定位之研究[52-54]。
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治療及預防
腦神經細胞一旦壞死就不能再生，所以腦中風發生以後，大部份的治療只是為了防止繼發性的腦細胞傷害及其併發症。即使腦中風患者的生命能存活，也常有嚴重的肢體及智能障礙。所以，預防中才是上上之策。腦梗塞之預防常用藥物如Aspirin，國內有許多這方面的研究[55-59]，結果肯定Aspirin（包括低劑量）可有效預防中風之再發生。治療方面則缺乏有效之藥物或方法[60-70]。外科手術方面主要則有顱內外動脈分流手術及內膜剝離術[71-73]，前者已否定其預防中風再發生的效果，目前除在深度頸動脈狹窄之患者已證明其有效預防中風之再發作外，對中度程度之狹窄及無症狀之頸動脈狹窄之效果仍在繼續觀察研究中。
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參考文獻
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