表一　臨床與病理名稱之關係

　　　　臨床名稱　　　　　病理名稱

　　　　滋養層細胞疾病　　葡萄胎
　　　　　　　　　　　　　完全性
　　　　　　　　　　　　　部份性
　　　　　　　　　　　　　侵襲性葡萄胎
　　　　　　　　　　　　　絨毛癌
　　　　　　　　　　　　　PSTT

　　　　滋養層細胞腫瘤　　侵襲性葡萄胎
　　　　　　　　　　　　　絨毛癌
　　　　　　　　　　　　　PSTT

葡萄胎的染色體主要來自父系，大部分是2個精蟲與1個卵子結合而形成，有的是單一精蟲，所造成。人類白血球抗原(human burkocyte antigen,HLA)[7,8]的分析，也有助於葡萄胎起源之瞭解，部份性葡萄胎為3套染色體，父系與母系染色體比例為2:1，此可以用flow cytometry[5], restriction fragment leng the polymorphism, HLA typing[8,9,33]等得知免疫系統之變化與此病之關係也有過報告[19,30]。

主要之症狀為月經過期不來，陰道不規則出血，噁心，嘔吐，腹痛。理學檢查時可以發現子宮比妊娠週數該有的大同時聽不到胎心音[1]。

在少部份之侵襲性葡萄胎以及大部份之絨毛癌很容易有轉移病灶產生，如果發生在肺部，則有咳嗽，咳血，氣胸，血胸，呼吸困難等症狀，轉移到腸者，會有上、下消化道出血，轉移到腎者，則有血尿，到神經系者，則有神經系統之症狀。

此症如果不予處理，則會很快惡化，出血或重要器官之受侵襲是最嚴重的併發症。

在1980年代初期，某些特異性胎盤蛋白(SP1,PP5)[33-39]的研究，也顯示此類物質的定量在鑑定滋養層細胞腫瘤上可能有幫忙。[35-38]。其它如Haptaglobin方面也有過報告[23]。

在1980∼1986年之間，由於人類絨毛膜性腺之激素(human chorionic gonadotropin)之定量，已進步到可以利用貝它次元分析，而得到很高的靈敏度與專一性，因此在體內腫瘤細胞很微量時即可以開始作化學治療，而難以得到病理組織診斷，在這段期間，51名滋養層細胞腫瘤中有組織病理診斷者只有18名（36.5％），其餘都是靠臨床上資料作的判斷。因此臨床上吾人均通稱之為妊娠性滋養層細胞腫瘤，把絨毛癌，侵襲性葡萄胎，胎盤位置滋養層細胞腫瘤(placenta-site trophoblastic tumor)，以及無法拿到組織作病理化驗的此類疾病，均劃為同一類。

自1951至1960，滋養層細胞疾病的治療方式都是以手術為主[6,58]。葡萄胎以子宮擴刮術括除，侵襲性葡萄胎[6]，絨毛癌則子宮摘除等切除病灶，這時期絨毛癌1年生有率為15.4％[54]。

1.都以MTX當第一線治療藥劑的時代，(1961-1979)[21,44]在此時期，每一例滋養層細胞腫瘤，都以methotrexate(MTX)當作第一線的治療藥劑。每天7.5 mg/day至20 mg/day共給五天。治療期中有時因出現副作用太強而停用，每一療程的間距為5∼22天（平均10.6天）。在此時期，絨毛癌之一年生存率為75％[56]。
由此可見，滋養層細胞腫瘤為內科疾病(medical disease)需用內科方法治療，而非外科疾病(surgical disease)，手術治療效果不佳。

2.先以預後積分系統評估再決定第一線治療藥劑的時代，自1981至現在，並非對每個滋養層細胞疾病均千篇一律給予一樣的化學治療，也非在治療失敗以後，再施予多種藥劑強力化學治療[3-5,56]。在這個年代中，血液中絨毛膜性腺激素濃度的定量越來越靈敏，且不會與其它物質交互反應，產生干擾，因此使得化學治療的療程的決定，變得更為實際可行，也就是說療程一般均有增加[2]。
在1980年以後，妊娠性滋養層細胞腫瘤的治療，也是以藥物化學治療為主，而且以我們本地材料所建立之預後積分系統事先對每個病例加以評估[48]，對低危險度者利用methotrexate(50 mgIM,第1,3,5,7天)與folinic acid(6 mgim,第2,4,6,8天)(或15mg po,第2,4,6,8天)作化學治療。而中危險度者，則以etoposide(100 mg/m2/天加於500ml生理食鹽水，共5天)，methotrexate（同上），以及actinomyciu D(0.5 mg IV,每天，共5天)，計3種藥劑輪流各給一個療程。而高危險度者，則用MACⅢ3種藥劑，在每一療程中，同時給藥。所用的藥劑分別為methotrexate,actinomycin D，以及Cyclophosphamide。前兩者的給藥方式與上述相同，而Cyclophosphamide則為第1至5天，每天靜脈注射，劑量為100 mg/m2。另外也有用BVP(Bleomycin,Vincristine,cisplatin)之例[49,51]。

長庚醫院，自1976至1987年當中，對於39例高危險度之滋養層細胞腫瘤，治療所用的藥劑，還是以MACⅢ以及BVP為主[60]。

由於MACⅢ及BVP對於高危險度病人之療效，對國人來說均不甚佳，因此自1988年以後，泰多改成EMA-CO的合併療法，所用的藥劑包括etoposide，Actinomycin D，methotrexate，vincristine，以及Cyclophosphamide給藥方式如下（每22天一循環）：

　　第１天 　Etoposide 100 mg/m2，加在250ml生理食鹽水中點滴
　　　　　 　Actinomycin 0.5 mg IV push
　　　　　　 Methotrexate 100 mg/m2 IV push
　　　　　 　200 mg/m2加在1000ml 5％葡萄水點滴12小時

　　第２天 　Etoposide同第1天
　　　　　　 Actinomycin同第1天
　　　　　　 Folinic acid 15 mg IM, q12h，共4次

　　第８天 　Vincristine 1.0 mg/m2 IV push
　　　　　　 Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV

長庚醫院在1976至1991年31例高危險者中，也採用MACⅢ及BVP治療的佔大部份，結果有10年死亡[60]。其中2人死於化學治療時之毒性副作用，有1例在使用2療程之MACⅢ後，白血球降低，泌尿系發炎而死亡，另有1例在4個療程後，呼吸系統嚴重感染，呼吸衰竭而死亡[60]。

綜合言之，自1951至1978，60名侵襲性葡萄胎中，有接受methotrexate化學治療的19例，其它41例未接受化學治療，有無接受化學治療，其2年緩解率並無差別（86.1％比84.1％）。89名絨毛癌病人中，有用methotrexate治療者44例，2年緩解率為69.2％，未用methotrexate者有45例，2年緩解率則只有12.2％，顯然以methotrexate化學治療之有無使用，影響病人預後很大。而且化學治療之效果主要是呈現在絨毛癌病人。

需要特別注意的是在14名未施予methotrexate化學治療者之侵襲性葡萄胎患者中，仍然有5名死亡[46]。因此methotrexate對侵襲性葡萄胎患者仍有必要使用。

在治療結果方面，在以手術為主要治療手段的年代，103例葡萄胎中，有3例在手術中或手術後立即死亡。86人中有3例轉變成絨毛癌，26例侵襲性葡萄胎中，殘存率為95.6％，與葡萄胎之93.2％很接近，而絨毛癌26例中，殘存率只有7.7％[54,55]。很明顯地，手術治療對於絨毛癌來說，是非常不理想的治療方式。另外，手術方式雖然對侵襲性葡萄胎效果不是很差，但仍有改善之餘地。在醫療不發達的時代，葡萄胎刮除手術仍然是可以致死的。

年齡：
年齡越高，預後越不好，年齡小於20歲者無人死亡，20∼27歲者死亡率為21.2％，30∼39歲者30.8％，40∼49歲者為41.5％。

生產數：
經產婦死亡率為32％，未產婦則只有7.1％。

前妊娠種類：
滋養層細胞腫瘤的前妊娠種類與預後（死亡率）有關為葡萄胎者為29％，流產者為30％，足月妊娠者為15％。

人類絨毛膜性腺激素濃度：
治療前之濃度為103者，死亡率為16％，102以下或104以上者為20∼30％。

時間差：
自前妊娠至診斷出妊娠性滋養層細胞腫瘤開始化學治療之時間差，與死亡率有關，距離越久，死亡率越大。小於6個月者為23％，6個月至1年者為33％，1年以上者為50％。

有無經過化學治療：
如果已經受過化學治療，其預後較差，此包括預防性化學治療以及多種藥劑足夠療程之正式治療都算。

轉移：
未轉移，或有會陰轉移、子宮頸轉移者，死亡率為0％，肺、陰道有轉移者，死亡率為27.9％，肝、腦轉移者，預後最差。

依其危險度分開來看，中、低危險度者，幾乎都可達緩解。高危險度者較差，約在50％緩解率之成效範圍。

最近改成EMA-CO來治療此種腫瘤，應該可以改進高危險度者之成績。從而使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤全盤看來，都有痊癒之希望。

葡萄胎方面，在1960年以前，有在手術當中死亡者，近年來則少有如此者。唯一要注意的是，每個病人在刮除後，應以人類絨毛膜性腺激素之定量來追蹤，即使其轉變成滋養層細胞腫瘤，如上所述，痊癒之機會也很樂觀，懷孕的預後也不錯，畸形率並未增加[12,43]。

A.對醫生之建議方面
1.不管是侵襲性葡萄胎或絨毛癌，均需施以化學治療。
2.葡萄胎之後均要好好追蹤，不管是完全性葡萄胎或部份性葡萄胎均同。
3.手術治療的對象需經謹慎選擇，否則無益。
4.MACⅢ混合化學治療毒性大，治療中要注意觀察，免得因副作用而死亡。
5.MACⅢ，BVP效果，對高危險病人不佳，應改用。

B.對政府政策方面
1.建立滋養層細胞疾病中心，利用全民健保體系，使此類病人集中起來處理，使得此類病人預後更為改善。
2.建立妊娠通報系統，如此才能知道多少妊娠中有多少例滋養層細胞疾病之發生，如此對妊娠性滋養層細胞疾病之流行病學能有更進一步之瞭解。