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台灣的胃癌
吳明賢、林肇堂
前言　流行病學　病因學及病理生理學　病理學　臨床表現　診斷
行政院衛生署八十二年度委託研究計畫研究報告
計劃編號：ＤＯＨ
計畫名稱（中文）：本土醫學資料庫之建立及衛生政策上之應用
　　　　（英文）：The Establishment of Data Bank for Domestic Medicine and Its Application
　　　　　　　　　in Health Policy
執行機構：中華民國台灣醫學會
執行期限：
前言
就公共衛生而言，胃癌的研究有二點格外重要：其一為流行病學的調查顯示環境因子在胃癌發生中扮演吃重的角色，經由這些因子的改善，的確可以降低胃癌的發生，而達到初級預防( primary prevention )的效果[1]；其二為早期診斷可提高胃癌治療的成績，五年存活率高達 90﹪以上，這是次級預防( secondary prevention )成?的典範[2]。而台灣的胃癌研究，雖已有了一些初步的流行病學資料，但更進一步危險因子的釐清和臨床早期發現的加強，仍有待大家的努力。
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流行病學
一． 罹病率：
　 世界上胃癌發生率高的地區包括日本、智利、冰島及芬蘭，中國人亦是罹患率高的民族[3] 。在台灣，全國性的癌症登記始於1979年，當時胃癌的粗發生率在男性為每十萬人口有10.83 例，占男性癌症的第一位；女性則是每十萬人口有3.82例，占第四位。最近一次1986年的統計，男性為每十萬人口14.65例，次於肺癌及肝癌，退居第三位，女性為每十萬人口6.33例次於子宮頸癌、乳癌、大腸癌及肺癌，為第五位[4,5] 。比較不同地區華人的年齡標準化發生率，台北以男性26.4，女性11.1，低於上海及新加坡，但高於香港及美國[6]。宋等於1973∼1974年對公教人員普查的結果，發現胃癌的盛行率約0.06﹪，但在40歲以上者，則增至0.1﹪[7]。而胃癌也是最常見的消化道癌症，約占所有癌症住院的12.2﹪[8]。
二． 死亡率：
　 雖然自1970年代以後，胃癌的死亡率有逐漸下降的趨勢，但1991年的統計仍顯示每年死於胃癌的在男性有1406例，在女性有638 例，總共約2000人，此和80年代並無差別[9]。以1985年台灣地區的癌症死因而言，胃癌是男性第三位，次於肝癌及肺癌；女性則是第四位，次於子宮頸癌，肺癌及肝癌，男女之粗死亡率分別為每十萬人有109.8及49.4。而就年齡標準化死亡率，男性在1954年到1973年遞增，以69∼73年的25.1為頂點，隨後則遞減到79∼83年的20.0；反之女性則在54∼69年穩定於11.9到13.3，然後降低至79∼83年的9.8，男女比率約在1.82至2.55之間。不論男女，其年齡別、死亡率皆隨年齡增加而上升，年輕的世代雖有減緩的趨勢，但年老的世代仍居高不下，顯示後者慣於維持原有的生活型態及飲食方式。比較17個國家的累積死亡率，台灣以男性的5.14﹪及女性的2.44﹪，分居第11及第13位，日本是以13.32﹪及6.50﹪高居世界第一位，而美國則是最低的國家[6]。
三． 地緣分布：
　 台灣的東北部及東部山地鄉鎮是胃癌高死亡率地區，前者包括台北、基隆，可能是因為大都會區診斷工具完善，而後者則歸諸於山地酗酒的盛行和傳統的飲食習慣。至於客家鄉鎮，則是死亡率最低的區域，原因未明[6]。
四． 年齡及性別：
　 不管在那個年代胃癌之男女比率皆維持在2.0左右，可能是男性較易暴露於環境中的危險因子，或是女性攝取較多保護性食物所致。而年齡別死亡率或發生率皆發現在45歲以上，曲線突增，此意謂胃癌須要較長的誘發期及連續性的暴露於環境中的危險因子[6]。一般以50∼70歲為最好發年齡，但在小於40歲的胃癌中，女性反多於男性，且此群以浸潤型胃癌為主[4]。
五． 危險因子：
　 可能的危險因子包括環境及遺傳兩方面。李等以病案－對照組的方式研究，發現A型血型、慢性胃疾、抽煙、喝酒、綠茶、醃或鹽製的肉類、醺烤的食物及發酵的豆類和胃癌發生成正相關，而食用牛奶則呈負相關，但新鮮蔬果則沒有保護作用。進一步把上述屬於宿主的兩項因素(A型血型及慢性胃疾)調整環境因子後，發現並無統計意義，可見環境因子在胃癌發生上的重要性[10]。最近有一些報告指出幽門桿菌的感染可增加胃癌的發生，其勝算比(oddsratio )在2.8∼6.0之間[11,12]，而中國大陸的研究也發現幽門桿菌抗體的盛行率和胃癌死亡率有40﹪的相關性[13]，但是台灣初步的結果顯示胃癌患者雖較常人有高的感染率(62.9﹪對54.4﹪)，但並無統計上意義[14]。而值得注意的是年齡別感染率在愈年輕胃癌愈高，而超過60歲後則下降，顯示早期的幽門桿菌感染可能促進胃癌的發生，其它地區亦有類似的發現，但幽門桿菌與慢性胃炎及胃癌三者之間的真正關係，仍有待進一步的研究。
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病因學及病理生理學
引起胃癌的真正原因未知，可能與種族、環境或文化有關，目前的資料顯示環境中的飲食因子是最重要的因素。
一． 環境因子：
　 由動物實驗發現若以亞硝酸胺類中的N-methyl-N-nitro-N-nitroso-guanidine (MNNG)，長期餵養老鼠，則會使其產生胃癌。而食物經鹽醃或煙燻往往可產生大量硝酸盬衍生物，這些衍生物的構造和MNNG極為類似，可能是飲食致癌的主因[15]。除此之外，抽煙和喝酒也會增加胃癌的發生，但原因未知[10,16]。而多食用維生素Ｃ、胡蘿蔔素和鈣質，則有保護作用[16]，可能是經由抑制致癌物nitrosamide的產生。至於新鮮蔬果的效果，台灣和大陸的報告不同，有待進一步證實[10,16]。近年來因食物保存和處理方式的改善，胃癌的發生率及死亡率有世界性的降低。在台灣李等研究不同出生世代和城市化對胃癌死亡率的影響發現台灣早期因農作物從鄉村運輸到城市的交通不便，加上冷藏方式的不普及，因此城市胃癌死亡率高於鄉村；但隨著經濟發展及交通便利，城市人的胃癌死亡率漸漸低於鄉村，此現象可能是城市較早使用冷藏 (如電冰箱)來維持新鮮食物的來源[17]。
二． 胃癌前驅病灶：
　 約80∼90﹪的胃癌併有萎縮性胃炎，從瑞典、義大利及英國的報告也指出患有慢性萎縮性胃炎的病人經15年的追蹤後，有10﹪左右發生胃癌[18]。另外常和黏膜萎縮並存的腸型化生( intestinal metaplasia )，尤其是以分泌sulfomucin為主的大腸型化生，和所謂腸道型胃癌的關聯性更高，大陸的報告高達94﹪[19]。台灣李等的研究也發現腸道型胃癌的病理切片上，有96.1﹪併萎縮性胃炎，85.0﹪有腸型化生，但瀰漫性胃癌則分別只有6.7﹪及25.5﹪有萎縮性胃炎及腸型化生[20]。

另外組織學上的胃黏膜發育異常( dysplasia )，特別是已超過一半的腺體異常者，也有人將其視為準胃癌[21]。張等報告23例胃黏膜發育異常的病人經1至25個月的追蹤，發現腺體1/2至2/3黏膜異常者四例中有一例產生胃癌，而黏膜異常超過2/3者11例中有6例轉成胃癌，因此臨床上對於這類病人，應視為胃癌的高危險群，予以密切的追蹤[22]。
三． 胃切除病人的殘胃癌：
　 做過胃切除的病人常在接口處( stoma )或附近之黏膜發生胃癌，一般認為和膽汁回流刺激胃黏膜有關[23]。國內報告殘胃癌發生率在1.5∼1.9﹪，的確高於同年齡的0.1﹪[24,25]，而且和開刀的久遠有關，平均約要17.84( 5∼44 )年的所謂潛伏期( latent period )[26]。另外林等對胃切除病人接口處和胃體處的病理切片比較，證實前者在萎縮胃炎、腸型化生和發育異常的比例皆高於後者，而Billorth II手術的人比例也高於Billorth I的病人[27]。
四． 胃癌病人的免疫學：
　 1．癌細胞膜的改變：
正常細胞和癌細胞膜構造上彼此有明顯的差異存在，而細胞膜大部分及細胞所分泌的蛋白質，包括黏液，均屬醣蛋白( glycoprotein )，它們在腸胃道之正常?能和疾病過程中扮演極重要之角色。胃癌之癌細胞可形成不正常之醣蛋白，利用從動物或植物中抽取出來的蛋白質或醣蛋白(總稱為lectin)，可和其產生抗原抗體般的持異結合，以此方式可探討胃癌之可能組織來源，曾氏發現胃癌周圍正常黏膜的醣蛋白並無改變，而大多數胃癌細胞和腸型化生的杯細胞及柱狀細胞皆與lectin有相似的結合，意謂二者所分泌之醣蛋白類同。另外，作者也指出腸型及瀰漫型胃癌兩者在醣蛋白結合只有量之差異而無質之不同，推測兩者之癌細胞可能是同一來源[28]。

醣脂類( glycolipid )是另一種在腫瘤轉形中細胞膜改變的標記，王等利用抗醣脂抗體對15種不同的醣脂類做免疫瑩光反應，意圖找出正常組織與癌細胞中醣脂類之分布情形及癌組織中的特殊醣脂類抗原，結果發現陽性率在胃癌組織為50.4﹪，而正常黏膜僅有31.1﹪，較特殊的是所謂Fucopentoseceramide( Lex )的醣脂類完全不存在於非癌性之胃黏膜，而93.3﹪的胃癌組織則有，也可利用此特殊醣脂類做為診斷或治療評估的參考[29]。

2．胃癌病人的免疫抑制現象：
惡性腫瘤常見到免疫抑制現象，在胃癌病人也早有報告會有前列腺素增加而產生免疫抑制，吳等利用鈣促化劑對胃癌細胞刺激，發現其產生的白三烯素C4( leukotriene C4 )較正常黏膜為少，除了鈣離子進入癌細胞較正常為少外，前列腺素的製造過量，可能才是導致白三烯素C4下降的主因[30]。

在淋巴球次群及免疫球蛋白的研究方面，李等比較不同分期的胃癌病人，發現各組之間免疫球蛋白並無差別，但是在淋巴球次群方面，CD4+( 主要是幫助性及誘導性細胞 )的百分比，及CD4+/CD8+(主要是抑制性及噬細胞性細胞)之比率，愈晚期病人有愈降低的趨勢，另外自然殺手細胞數目則因?能下降反而增加，因此比較晚期胃癌病人，其免疫力確有呈現減弱的現象[37]。
五． 細胞接受器的研究：
　 糖皮質激素( glucocorticoid )可透過細胞上接受器，而造成循環中的淋巴球及單核球數目減少，並抑制介白質( interleukin ) 1和 2 的產生。另外arginase也會強烈的抑制淋巴球製造的活性，兩者本質上都屬免疫抑制作用，吳等對胃癌及正常組織定量，發現糖皮質受器及 arginase 的量在胃癌組織較正常組織為高 [32,33]。

因為胃癌的發生有明顯的男女差別，因此吳等進一步分析性激素受器(sexhormone receptor)在胃癌及正常組織分布的情形，他們發現100﹪的胃癌及93.8﹪的正常組織有黃體素( progesterone )受器，而動情素( estrogen )受器則分別是50﹪及62.5﹪，另外有二例胃癌有雄性素( androgen )受器，此結果顯示黃體素可作用於胃黏膜，另外因黃體素和動情素兩者在癌組織分布的量並無相關，意謂上述黃體素的作用於胃黏膜組織並不受動情素影響[34]。

日本的報告認為黃體素和動情素受器的量和臨床上的Borrmann分類及瀰漫型胃癌有關，但吳等的結果並不吻合[35]。由於在乳癌以tamoxifene治療可抑制動情素受體作用而達到成效，但在子宮內膜癌則tamoxifene反而刺激動情素受體作用，造成反效果。因此有關於性激素受器在臨床上應用於胃癌的診斷與治療仍須進一步的研究，以解決彼此之間的關係。
六． 分子生物學的研究：
　 胃癌的分子生物學研究仍在起步期，目前一些零星的報告知道在染色體方面，有些胃癌會有3p21的點斷裂以及11p13-15的移位( translocation )，另外5q，17p和18q的消失( deletion )亦有報告，其中5q位置是有名的家族性息肉基因( familial adenomatous polyposis-APC gene )所在，而17p上面則有P53基因，另外大腸癌DCC基因則位於18q，上述染色體( 5q、17p及18q )的喪失和大腸癌有類似處，這一類的胃癌病程進行較快。至於致癌基因( onc-ogene )的研究，則有中國大陸報告在胃癌併遠處轉移及較短存活率病人中的1/3有H-ras的突變；日本的研究則指出ras和TGF-?( transforminggrowth factor )同時表現和胃癌的臨床分期、組織學上的分化、侵犯深度、淋巴腺轉移和較差的預後，有密切關係。另外有人發現P53基因較易於胃癌已併轉移及進行性胃癌的病人產生突變[36,37]。

台灣在這一方面的研究不多，王等初步報告12例胃癌病人無一例有 K-ras基因的突變，15例胃癌中有一例於P53基因codon 248處發生CGG→TGG的點突變，他們的結論是ras基因和P53基因之突變在原發性胃癌並不多見，但在晚期或已有胃癌轉移至它處者卻較易有P53 基因的突變[38]。
七． 其它：
　 莫等發現胃癌病人有較低的胰島素濃度及較差的葡萄精耐性討驗，推測可能因胃癌病人的胃酸度較低而胃排空時間較長，兩者抑制了胃抑制胜(gastric inhibitory peptide-GIP )的釋放，而GIP已知可刺激胰島素分泌，因此胃癌患者有較低的胰島素濃度[39]。
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病理學
一． 巨觀變化：
　 胃癌外觀形態的分類以Borrmann的分法最為人所知，他把胃癌分為四型，分別是廣基底性的隆起性腫瘤(第一型)，境界明顯的潰瘍性癌(第二型)，周堤不完整的潰瘍性癌(第三型)以及瀰漫浸潤性胃癌(第四型)，此分法主要是針對進行性胃癌而言，一般以第三型最多，黃和李等的報告分別是45.2﹪及45.0﹪，其次為第二型，兩者合起來在70﹪以上，最少的是第一型。至於癌所在位置，若把胃分成3等分，則以遠處1/3最多，黃和林的報告在幽門和胃竇處合起來分別是60.3﹪及49﹪[40,20]。

1962年日本消化器內視鏡學會把癌細胞只侵犯到胃壁黏膜層或黏膜下層者，不管其淋巴腺有無轉移，定義為早期胃癌，其外觀分為三型，分別是隆起型(I)、表面型(II)及凹陷型(III)，而表面型再細分為表面隆起型(Ⅱa)、表面平坦型(Ⅱb)、以及表面凹陷型(Ⅱc)。除了單一型外，早期胃癌的外觀也有兩種以上的混合型，台灣各家的報告皆以Ⅱc為多，佔1/3以上，其次為Ⅱc+Ⅲ，兩者合起來在2/3以上。其好發位置和進行性胃癌一樣以胃竇部最常見，占50﹪以上，其次為胃角部，最少見的為賁門部。[41~43]。至於其大小，以小於3公分為多，佔2/3以上，有小至0.3×0.2公分者，亦有大至10.0×14.0公分者[41]。由於診斷的發達，目前小於1公分的小型早期胃癌及小於0.5公分的微小胃癌(minute gastric cancer )亦時有所聞。
二． 微觀變化：
　 胃黏膜的構造非常複雜，至少含三種腺體及六種細胞，胃癌可能由多個腺體所產生，而在同一腫瘤也可見到不同的組織形態及生長方式，更增加其分類的複雜性。目前的分法中，世界衛生組織依細胞的形態為主，分為管狀型、乳突型、黏液型及指環細胞型，屬於傳統分類，一致性最高，但對流行病學的研究沒有幫助，國內李的報告以管狀型最多，有53.9﹪；其次為指環細胞癌，有16.3﹪。另外Lauren則把胃癌分為腸道型( intestinal type )及瀰漫型(diffuse type)前者類似大腸癌，有良好的腺體形成，而且周圍的胃黏膜易伴有腸型化生及萎縮性胃炎，腫瘤的邊緣較清楚；而瀰漫性胃癌，大多數為單獨的細胞或小堆樣細胞聚在一起，而且其腫瘤浸潤邊緣不清楚。此分法的缺點是有14﹪不能歸類，且一致性較差，但是和流行病學的研究關係密切[20]。通常在高危險群地區的胃癌，其腸道型多於瀰漫型，國內張等報告為63.2﹪和36.8﹪[44]，但是李的報告瀰漫型反而有56﹪[20]，其原因可能後者的病患中40歲以下者較多，因此瀰漫型比例提升，隨著年齡的提高，腸型胃癌的比例也會逐漸增加。

除了腺癌之外，胃癌中有0.04∼0.7﹪屬於所謂的腺鱗狀上皮癌( adenosquamous carcinoma )，此類診斷必須先除去食道或其它上皮癌轉移的可能性，目前認為鱗狀上皮的來源可能是由化生( metaplasia )而來，由於此變型淋巴及血管浸潤比例較傳統腺癌為高，故預後更差[45,46]。
三． 淋巴腺及血行轉移：
　 大體而言淋巴腺轉移的比例和腫瘤侵犯的深度有關，如早期胃癌若只侵犯至黏膜層，王等報告有4.4﹪淋巴腺轉移，若至黏膜下層，則增至15.4﹪[41]，此和國內各家及日本報告相近[42,43]；而一旦癌細胞侵犯至肌肉層變成所謂的肌層癌( Pm cancer )，則淋巴腺轉移率提升到40﹪以上[47]；至於一般的進行性胃癌，則各家報告皆在70﹪以上[20,40]。肉眼判斷淋巴腺有無轉移對外科醫師很重要，但會有出入，黃等報告認為含癌轉移的淋巴腺較大，統計上0.9公分的淋巴腺有50﹪，大於1.6公分的淋巴腺則100﹪有轉移，但含癌轉移的淋巴腺大小和距離病灶之遠近並無關係[48]。

血行轉移以至肝為主，國內並無專門報告。但在早期胃癌的轉移有一奇特的現象－即分化愈好的反而易有轉移，如文獻上有名的管乳狀亞型( tubopap-illary Pen A subtype )常併淋巴腺及肝臟轉移，預後在早期胃癌中反而最差[20,36]。
四． 十二指腸侵犯：
　 先前認為幽門為一解剖上的屏障，可防止十二指腸被位於胃竇處的胃癌侵犯，事實上巨觀下直接侵犯固然不多，但顯微下的浸潤並不少見，國外的報告手術檢體有9∼33﹪，國內黃等的報告甚至高至59﹪，尤其是Borrmann 3型和4型更高達71.4﹪，遠多於1型和2型的41.2﹪[40]。造成十二指腸侵犯的原因主要是胃的黏膜下淋巴循環可和十二指腸交通，因此透過此管道而轉移至十二指腸，不過轉移之長度通常在1∼2公分，很少超過3公分[49]。
五． 其它：
　 有些早期胃癌中的黏膜癌會併發黏膜下纖維化( submucosalfibrosis )，臨床上這類病例肉眼型態以Ⅱc為主，造成黏膜下纖維化的原因，可能是潰瘍而起，若鏡下纖維化愈嚴重，須小心其易有高比率之黏膜下癌細胞浸潤，即侵犯的範圍可能不止於黏膜而已；另外若同時出現有深度潰瘍，更須注意進行性胃癌的可能性，黏膜下纖維化只是其一時之潰瘍所致[50]。
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臨床表現
一． 臨床症候：
　 胃為腹腔內中空的器官，早期幾乎不會有症狀，即使到晚期，症狀也是模糊且不具特異性，國內外的報告皆以上腹痛為主要症狀，約占80∼90﹪，其餘常見的表現是食慾不振，體重減輕及嘔吐、解黑便等，約占50∼60﹪；病人理學檢查幾乎正常，偶而可見貧血，腹部摸到腫塊的比例小於10﹪[20]。至於早期胃癌的病人，其症狀更輕，屬於凹陷型者較易有上腹痛的表現，原因可能是潰瘍引起的疼痛[41]。
二． 特殊表現：
　 1．賁門癌
胃賁門癌比例近年來有增加的趨勢，除了位置上的特殊外，其臨床症狀甚至淋巴腺轉移都和其它地方的胃癌相異其趣，有些學者認為應獨立考慮[51]。有時病人會出現吞嚥困難，徐等還曾報告因賁門癌引起續發性食道弛張的病案[52]。另外其胸部ｘ光上，葉等指出35.6﹪病人可見到胃腫塊，此種病人胃氣泡形狀有94﹪屬不規則，可作為臨床醫師診斷的參考[53]。

2．皮革胃腺癌的瀰漫性鈣化
硬化癌或稱皮革胃癌，約占腺癌的7∼10﹪，一般預後相當差。國內陳等曾報告一例腹部ｘ光即可發現大量的斑點鈣化，沿著胃大彎和小彎分散在變厚的胃壁內，相當少見但頗具特色，很容易由簡單的放射線檢查即得到正確的診斷[54]。

3．胃腺癌併十二指腸潰瘍
大多數的人常會認為十二指腸潰瘍的病人因高胃酸狀態較不會發生胃癌，而忽略了早期診斷，事實上宋等早指出胃癌患者酸分析為正常甚或升高的比例不低[8]，而國外也有報告指出十二指腸潰瘍患者中，0.1∼0.6﹪有胃癌，國內施等則於7095例十二指腸潰瘍中發現21例胃癌，約占0.3﹪並且指出十二指腸潰瘍的存在與胃癌的臨床表現、巨觀形態、顯微分化程度及所接受的處置並無關聯，而此種病人的十二指腸潰瘍的形態從急性活動期到慢性瘢痕期都有。由於十二指腸潰瘍併胃癌並不算少見，因此遇到上腹部不適或上胃腸道出血等狀況時，絕不可輕率地認定為十二指腸潰瘍，仍須進一步檢查來加以確認，才不會有誤診的情形[55]。

4．擬似良性胃潰瘍之胃癌
這一類的病人和影像檢查明顯為胃癌者比較起來，據詹等報告有高比例屬早期胃癌( 73.3﹪vs6.25﹪ )，較少的未分化癌( 33﹪vs65.4﹪ )，淋巴腺轉移比例低( 13.0﹪vs69.5﹪ )，開刀切除率高且五年存活率較好 ( 86.6﹪ vs24.8﹪ )[56]。另外所謂的胃肌層癌，藍等的報告指出有25﹪外觀類似早期胃癌，也可歸於此群[47]。

5．年輕人的胃癌
胃癌之好發年齡在50∼70歲，40歲以下的胃癌比例上較低。據陳等的研究，29歲以下的年輕人，其胃癌占有率約2﹪上下，由於年紀不大，易忽略胃癌的可能性，將近1/3病人是超過一年才得到正確診斷。此群病人女多於男，症狀以上腹痛為主，屬於Borrmann 3及4型者多，也有一些位於賁門的病例，細胞分化有1/3屬分化不良型，因此整體而言預後不佳[57]。至於小孩子的胃癌，文獻上曾有五週大嬰兒的報告，國內 等曾報告13歲10個月大兒童罹患胃癌的病例[58]，這類小兒胃癌臨床表現和大人相差不多，組織學上大多為分化不良之腺癌或黏液性腺癌，值得住意的是它與伽瑪球蛋白低血症常併存。

6．多發性( multicertric )胃癌
胃癌大多以單發性病灶出現，然而兩個以上各自獨立病灶之多發性胃癌在手術檢體上並不少見，國內王等即報告多發性胃癌占全部胃癌切除的3.0﹪，而多發性早期胃癌更占全部早期胃癌的4.5﹪[59]，上述數據和日本的3∼6﹪及4.7∼10.0﹪接近．通常多發性胃癌其組合並不一定，可以是各病灶都是由早期癌，也可以是由早期癌和進行癌，甚至是兩個以上的進行癌，葛等即有報告過同一切除胃上除了主病灶外，尚有27個副病灶的進行性多發性胃癌[60]。一般術前偵知另一病灶的比率偏低，僅有25﹪，其組織型態以分化型居多，可能和患者年齡普遍偏高和腸型化生較厲害有關。治療上以胃切除為止，但須視病灶之位置和彼此之間距離來決定要不要採全胃切除或只做次全胃切除[59]。另外還有所謂的胃碰撞腫瘤( collision tumor )，此乃兩種組織學上完全不同的原發性腫瘤，同時發生於胃內，在胃中某處相鄰，於組織切片上可看到一明顯的交界帶，以胃腺癌和胃淋巴瘤同時發生的例子居多，國內鄭等即報告過一例這樣的病患，其臨床上症候和單獨發生的胃腺癌並無兩樣，診斷端賴病理切片[61]。

7．重複癌
有一些胃癌病人可發生另一原發的癌症，國內的報告在1.3∼1.8﹪間[62,63]，在男性以消化道癌及肺癌為主，女性則是子宮頸癌為多，大部分的第二癌症都在胃癌發生前後的壹年內，原因不明。如果胃癌較其它癌先發現，預後較佳，而且根除性胃切除手術，五年存活率較好，對於第二個癌症，治療態度仍應積極，以便得到更久的存活。
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診斷
一、 上消化道Ｘ光攝影
　 Ｘ光攝影和內視鏡檢查是胃癌診斷的兩大利器，這兩種檢查互有利弊。大體而言，Ｘ光較內視鏡能看到胃整體的結構，對於病灶的範園及黏膜下腫瘤容易顯現，比較便宜且病人接受度高，但不能做切片檢查無法得到組織學驗証則是其缺點。李等針對胃部疾病的診斷，比較放射腺檢查和內視鏡診斷，發現兩者吻合度為69.44﹪，其不相符處，主要是由胃炎的診斷分歧而造成[64]。典型的胃癌Ｘ光表現為腫塊、黏膜不規則、擴展性變差及皺壁腫大等[65]，以上述標準來診斷胃癌，在日本的報告有79﹪正確度，但是94﹪的病例，放射線醫師已注意到有潰瘍、癌症、及可能癌症等異常[66]，因此有人認為ｘ光正常，就不必再做內視鏡[64]，日本也以ｘ光做為第一線篩選胃癌的工具。而對於早期胃癌，國內王等的報告ｘ光下異常的病例只占53.3﹪，較內視鏡的88.8﹪為差[40]。綜而言之，不管早期或進行性胃癌，日本以ｘ光攝影進行胃癌篩檢，其敏感性為82.4﹪特異性為76﹪[2]。
二、 內視鏡檢查
　 內視鏡診斷胃癌，其敏感性和特異性皆很高，若加上胃生檢，正確診斷率高達95﹪以上[40]。目前認為避免偽陰性的不二法門是胃生檢至少拿六塊以上，而切片的位置一般主張在潰瘍周圍，但林等報告從潰瘍周圍及潰瘍底拿的檢體，其陽性率分別為91.3﹪及80.4﹪並無統計上差異，若同時在潰瘍底及周圍拿12塊，其陽性率提升至95.5﹪[67]。值得注意的是在早期胃癌的診斷上，胃生檢偽陰性的原因除了臨床內視鏡醫師技術經驗不足外，病理醫師的診斷能力及切片標本有無細切，也是造成誤診的重要因素[68]。

為了提高鑑別診斷良惡性潰瘍及判斷胃癌的分化程度，陳等利用擴大內視鏡來觀察黏膜變化的情形，發現惡性潰瘍之排列較不整齊(88.2﹪)、疏鬆(41.2﹪)、色澤蒼白(58.8﹪)及潰瘍邊緣境界不明確(50.0﹪)等皆比良性潰瘍出現率高。此外良性潰瘍邊緣較易有結節狀、紡綞狀及柵狀形態，而惡性潰瘍則有所謂" 無構造區 "的存在，這些都是足以做為鑑別診斷的參考，並進而找到陽性率較高的生檢點，對微小胃癌的發現可能也有幫助。另外未分化癌以蜂窩狀及桑葚狀為主的擴大內視鏡影像相對於分化癌的標點狀，也可作為組織分化程度探討的參考[69]。
三、 術前分期的評估
　 1．內視鏡超音波術
傳統超音波掃描對於胃部病灶的表現主要有局部或廣泛性胃壁增厚，明顯低或不規則回音性腫塊及胃膨脹合併出口阻塞等，其中第一項胃壁增厚占80﹪以上，但有關病灶之良惡性與否單藉胃壁增厚程度的多寡也難以分別，對於鄰近組織或器官的直接侵犯與淋巴結轉移的偵測也不好，故對分期幫忙有限[70]；而內視鏡超音波可清晰見到胃壁五層構造，胃癌侵犯區呈現雜亂的低回音構造[71]，而未被波及處則排列完整，雖仍無法預測癌症組織型態，但對胃壁侵犯層次判斷的準確率，陳等報告在70﹪以上，而進行性胃癌則約80﹪[72]，但對小形早期胃癌之偵測及胃壁腫瘤浸潤和組織纖維化之鑑別診斷，仍需進一步評估。

2．電腦斷層檢查
胃癌病人作術前電腦斷層檢查，主要目的在仔細分析其癌病分期，作為預測外科手術之可行性[73]。若以胃壁厚度小於1 公分為第一期，大於1公分但無周邊侵潤無淋巴結轉移為第二期，有局部淋巴結轉移但無周邊侵潤或遠端轉移為第三期，有周邊器官侵潤或遠端轉移為第四期，劉等報告其分期準確率約75﹪，其中以第四期敏感性83﹪且特異性93﹪最佳，鄰近器官的敏感性及特異性分別肝臟80﹪及97﹪；胰臟64﹪及96﹪；至於預測腹部淋巴結轉移的準確度不定，惟有主動脈旁淋巴結轉移準確率特佳。以此方法檢查，認為剖腹探查應避免於第四期胃癌合併多發性肝轉移、胰臟頭部侵潤、惡性腹水、腹膜轉移，主動脈周圍侵潤超過90度且無明顯幽門阻塞之患者[74]。

3．腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查對於漿膜層的侵犯、腹膜的腫瘤散佈以及肝臟轉移的偵測有一目瞭然的效果，吳等即利用此項檢查對傳統術前檢查評估可以開刀者，發現仍有9﹪是不須要手術的，因此可避免不必要的開刀。但本研究也指出腹腔鏡對腫瘤往後方擴展者，評估上有困難，此時可加上腹部超音波輔助。另外有61﹪病人雖有漿膜層的侵犯，但腫瘤仍可以切除[75]。
四、 腫瘤標記
　 癌胚胎抗原( carcinoembryonic antigen-CEA )在國外報告其血清值於31∼65﹪的胃癌病人有上升的情形[76]，但是胃良性病變也會上升，且數值重覆，無法做為診斷依據。有人想到直接定量胃液中的CEA 量，但黃等研究發現不管是胃癌、胃潰瘍、十二指腸潰瘍，甚至是正常的病例，其胃液中CEA 量都會上升，雖然此報告係採用多價的CEA抗體製劑，有可能因胃液中NCA(nonspecific antigen )存在而造成假陽性，但其結果仍告訴吾人想以胃液中CEA 量做為胃癌診斷，尚需慎重檢討[77]。至於直接分析組織中的CEA，初步的結果認為CEA在分化不良型及黏液分泌性腺癌較多[78,79]；另外黃等又同時定量組織中CEA和血清中CEA的量，發現血清CEA的量升高的機率為35.3﹪，而且隨癌症嚴重度增加而增加，如肝臟轉移即有87.5﹪異常升高，因此可視為一不好的徵候。但是胃癌組織中CEA量與血清CEA 量之間並無相關，而且胃癌組織中的CEA量遠較大腸癌為低，作者認為可能是胃比大腸癌易發生轉移，因此原發處之癌較小而導致CEA 量較低[80]。 至於其它的腫瘤標記，如CA19-9，丁等的報告只有7.7﹪胃癌的病人會異常升高[81]，最近Wobbes報告對七種腫瘤標記於胃癌病人術前定量，發現以CA-50最好，有59.5﹪會上升，其它如CA19-9為34﹪，CA19-9TruQuant 22﹪，CA72-4有34﹪，CA-195有29﹪，CEA有33.3﹪，TPA為50﹪，合起來的總陽性率為81﹪，但每一種腫瘤標記的上升和胃癌分期間並無關聯，因此目前術前定量這些腫瘤標記，臨床上的實用價值不大[82]。

另外有人指出血清胃蛋白酵素Ⅰ(pepsinogin Ⅰ-PGI)在胃癌病人會下降，若以PGI<20ng/ml做為診斷標準，則敏感性為29﹪，特異性為96﹪[83]。國內張等定量192個胃癌及70個正常人血清PGI濃度，發現和腫瘤的侵犯深度、細胞分化程度、Borrmann分類，Lauren分類等皆無相關，只有和腫瘤位置有關，愈近端或愈廣範圍腫瘤其PGI愈低，作者也指出血清PGI<45ng/ml者，其勝算比( oddsratio )為37.1﹪[44]。不過PGI的應用也受到一些限制，如其數值和正常數值有重覆處，且一些良性病變如萎縮性胃炎及腸道化生，也會有下降的情形，因此想以其作為胃癌腫瘤標記，尚言之過早。但在胃癌高流行區，血清PGI< 20ng/ml，可視為高危險群，應以內視鏡嚴格追蹤，而在接受全胃切除的胃癌病人，已有報告指出PGI的定量是不錯的復發標記[84]。
五、 胃癌篩檢之可行性
　 日本因胃癌發生率及死亡率均居世界之冠，因此每年花費六億美元以上的經費，用ｘ光攝影進行胃癌篩檢，雖然胃癌檢出率近年來未見突破，保持於0.1∼0.15﹪之間，但其早期胃癌比例卻由1960年代的10﹪提昇至1980年代的60﹪，其五年存活率高過90﹪，他們推計每例檢出的代價是一萬五仟美元[2]。

反觀台灣，早期胃癌的比例一直維持在30﹪以下[41~43]，此和病人晚期發現有關，因為診斷技術在台灣早已成熟。若以1973年宋等對公教人員普查在3265人中找到三例胃癌來估計[7]，找到一例胃癌至少要花費四萬美元以上，因此較日本更不經濟，故在台灣若要施行篩檢，應偏重於高危險群患者。此外加強流行病學研究以找出環境中危險因子來做為初級預防的方向，似乎更符合經濟效益及國情。
六、 鑑別診斷－非腺癌的胃癌
　 除了腺癌之外，胃部的惡性腫瘤尚包括淋巴溜、平滑肌肉瘤、類癌、轉移性癌等，這些腫瘤所占百分比雖小於10﹪，但因其臨床症候，如上腹痛、食慾不振、體重減輕、胃出血、胃部腫塊等，皆酷似胃腺癌，加上ｘ光攝影及內視鏡影像也有所雷同，因此區別困難，最後往往需借助病理診斷。
　 1．淋巴瘤( lymphoma )
據衛生署1986年的癌症登記，淋巴瘤佔原發性胃惡性腫瘤的2.4﹪[4]，接近於國外的1∼5﹪。其病灶以胃體部及前庭最多，診斷方法以上消化道Ｘ光及內視鏡檢查為主，在羅等的報告分別有79﹪及88﹪判定為惡性瘤，但內視鏡病理切片只有33﹪能正確診斷，肉眼外觀常見者依次為潰瘍型、浸潤型及類息肉型，各佔64﹪，60﹪及25﹪，可合併兩種外型於同一病案當中，病理分類方面，則以淋巴球性淋巴瘤最多，約占64﹪[85]。

2．平滑肌肉瘤( leiomyosarcoma )
1986年台灣的資料為0.95﹪[4]，國外則佔0.7∼3﹪，通常位於胃體及底部，外觀為巨大腫瘤中有明顯的壞死，其大部分為局部進行性，少見淋巴轉移，但遠處肝轉移並不少見[86]。

3．類癌( carcinoid tumor )
此為一種潛在惡性的上皮黏膜下腫瘤，外觀呈現黃色或灰色，當腫瘤變大時，與進行性胃癌的Borrmann 2及3型難以區別，偶而也會類似1型，其臨床表現以上腹痛併出血為主，所謂的類癌症候群( carcinoid syndrome )反而少見[87,88]。

4．其它罕見之原發性胃惡性腫瘤
這一類的腫瘤相當少見，大部分屬病案報告，術前診斷很少，大部分靠手術檢體之病理診斷，包括脂肪肉瘤( liposarcoma )[89]、平滑肌母細胞瘤(leiomyoblastoma )[90]及漿細胞瘤( plasmacytoma )[91]，都曾被提到過。

5．轉移癌
胃為體內惡性腫瘤較不常見的轉移部位，常見的原發部位為肺癌、乳癌、黑色素癌與大腸癌等，在此類惡性腫瘤病人如有腸胃症狀、陽性糞便潛血反應或不明原因之缺鐵性貧血時，皆應儘可能查出病因，內視鏡就是最好的工具，其較具特徵的發現為火山口狀隆起，但需與淋巴瘤、類癌等作鑑別診斷[92,93]。另外愛滋病人的卡波氏肉瘤也會轉移到胃，值得注意[94]。
七、 衛生行政之啟示
　 (1)流行病學結果：
世界上胃癌發生率高的地區包括日本、智利、冰島及芬蘭，中國人亦是罹患率高的民族，雖然自1970年代以後，胃癌的死亡率有逐漸下降的趨勢，但1991年的統計仍顯示每年死於胃癌總共約2000人，此和80年代並無差別。台灣的東北部及東部山地鄉鎮是胃癌高死亡率地區，至於客家鄉鎮，則是死亡率最低的區域，原因未明。胃癌之男女比率皆維持在2.0左右，一般以50∼70歲為最好發年齡，但在小於40歲的胃癌中，女性反多於男性，且此群以浸潤型胃癌為主。

(2)危險因子分析：
可能的危險因子包括環境及遺傳兩方面。A型血型、慢性胃疾、抽煙、喝酒、綠茶、醃或鹽製的肉類、醺烤的食物及發酵的豆類和胃癌發生成正相關，而食用牛奶則呈負相關，但新鮮蔬果則沒有保護作用。最近有一些報告指出幽門桿菌的感染可增加胃癌的發生，中國大陸的研究也發現幽門桿菌抗體的盛行率和胃癌死亡率有40﹪的相關性，但是台灣初步的結果顯示胃癌患者雖較常人有高的感染率，但並無統計上意義。幽門桿菌與慢性胃炎及胃癌三者之間的真正關係，仍有待進一步的研究。

(3)胃癌前驅病灶：
約80∼90﹪的胃癌併有萎縮性胃炎，腸型化生，尤其是以分泌sulfomucin為主的大腸型化生，和所謂腸道型胃癌的關聯性更高，另外組織學上的胃黏膜發育異常，也有人將其視為準胃癌。做過胃切除的病人常在接口處或附近之黏膜發生胃癌，一般認為和膽汁回流刺激胃黏膜有關。

(4)臨床症候與診斷：
胃為腹腔內中空的器官，早期幾乎不會有症狀，即使到晚期，症狀也是模糊且不具特異性，Ｘ光攝影和內視鏡檢查是胃癌診斷的兩大利器，這兩種檢查互有利弊。Ｘ光較內視鏡能看到胃整體的結構，對於病灶的範園及黏膜下腫瘤容易顯現，比較便宜且病人接受度高，但不能做切片檢查無法得到組織學驗証則是其缺點。內視鏡診斷胃癌，其敏感性和特異性皆很高，若加上胃生檢，正確診斷率高達95﹪以上。

(5)腫瘤標記之地位：
國外報告癌胚胎抗原於31∼65﹪的胃癌病人其血清值有上升的情形，但是胃良性病變也會上升，且數值重覆，無法做為診斷依據。其它的腫瘤標記，CA-50、CA19-9、CA19-9TruQuant、CA72-4、CA-195、CEA、TPA每一種腫瘤標記的上升和胃癌分期間並無關聯，因此目前術前定量這些腫瘤標記，臨床上的實用價值不大。有人指出血清胃蛋白酵素Ⅰ在胃癌病人會下降，但一些良性病變如萎縮性胃炎及腸道化生，也會有下降的情形，因此想以其作為胃癌腫瘤標記，尚言之過早。但在胃癌高流行區，血清PGI< 20ng/ml，可視為高危險群，應以內視鏡嚴格追蹤。

(6)胃癌篩檢之可行性：
日本因胃癌發生率及死亡率均居世界之冠，因此每年花費六億美元以上的經費，用ｘ光攝影進行胃癌篩檢，雖然胃癌檢出率近年來未見突破，保持於0.1∼0.15﹪之間，但其早期胃癌比例卻由1960年代的10﹪提昇至1980年代的60﹪，其五年存活率高過90﹪，他們推計每例檢出的代價是一萬五仟美元[2]。反觀台灣，早期胃癌的比例一直維持在30﹪以下[41~43]，此和病人晚期發現有關，因為診斷技術在台灣早已成熟。若以1973年宋等對公教人員普查在3265人中找到三例胃癌來估計[7]，找到一例胃癌至少要花費四萬美元以上，因此較日本更不經濟，故在台灣若要施行篩檢，應偏重於高危險群患者。此外加強流行病學研究以找出環境中危險因子來做為初級預防的方向，似乎更符合經濟效益及國情。

(7)胃癌篩檢之對象：
所謂高危險群則應包括:

1.有癌前驅病灶(包括萎縮性胃炎、腸型化生、粘膜發育異常、胃亞全切除等)。

2.有環境因子者(包括A型、血型、慢性胃疾、抽煙、喝茶、醃或盬製肉類、醺烤食物及發酵豆類)。

3.有遺傳因子者(包括家族內有染色體異常、帶有致癌基因等因素者)。篩檢方法則以內視鏡較佳，但因有侵襲性，因此接受度較低。如能先以血清腫瘤標記先作篩檢(例如血清PGI<20ng/ml)，則可能可以減少一些不必要的內視鏡檢查。如能篩檢出早期癌，則應盡力進行根除性手術或其他內視鏡療法。
八、 未來的研究方向
　 (1)流行病學之研究方向：
建立胃癌病人的全國檔案，整理描述性統計，進行新的病例對照組研究，探討幽門桿菌與胃癌的關係，如能找出危險因子，應進行介入性流行病學(interventional epidemiology)之研究。

(2)臨床醫學之研究方向：
評估篩檢胃癌之經濟效益，尋求更無侵襲性且具高度診斷能力之檢查方法，開發敏感性及特異性較高的腫瘤標記，探討胃癌之致癌基因及其他遺傳基因之病變，加強胃癌病人之術前預測，手術療法及其淋巴結廓清術之再評估，胃癌之非手術療法及化學療法，探討影響胃癌之預後之各種因子。
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