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台灣的肺癌
陸坤泰、張登斌　
流行病學及病因　病理學及發病機制　臨床表現　今後對策
行政院衛生署八十年度委託研究計畫研究報告
計劃編號：ＤＯＨ
計畫名稱（中文）：本土醫學資料庫之建立及衛生政策上之應用
　　　　（英文）：The Establishment of Data Bank for Domestic Medicine and Its Application
　　　　　　　　　in Health Policy
執行機構：中華民國台灣醫學會
執行期限：
流行病學及病因
近數十年來歐美國家的肺癌病人顯著增加，台灣也是如此。第二次世界大戰結束前肺癌病人在台灣非常罕見。在1900年至1945年間，於3,153 例成人病理解剖中証實為肺癌者只有12例[1] 。直至1951年首次發現以支氣管鏡切片病理証實的臨床病例[2] 。嗣後肺癌病例年年不斷地增加，目前已是很常見的疾病，而且是癌症死亡的重要原因。

台灣的肺癌有許多流行病學上的特徵與西方國家不同[3-5] ，值得深入探討，以期闡明肺癌的真正原因。

一、 有關肺癌的死亡狀況
　 1.死亡數及粗死亡率：
死亡總數在1932-1936 之五年間為男66人，女29人[5] ，至1982-1986五年間增加為男9,140 人，女3,723 人；1989年死於肺癌者為男2,477 人，女1,021 人[6] 。增加的速度非常快速。男性死亡率在1932-1936 年間為每十方人口有0.48人，女性0.23人[5] ；在1982-86 年間增加為男性18.63 人，女性8.21人；1989年為男23.93 人，女10.57 人[6] 。

2.年齡標準化死亡率[5][7]：
男性肺癌年齡標準化死亡率在1954-1955 為每十萬人口中2.67人，女性為1.25人；至1979-1983 年男性增加為21.79 人，女性增加為0.42 人；在1986-1987 為男24.7人，女性為12.3人。男性死亡率比女性高，在過去卅多年，男女比率都維持在1.6-2.0 對 1之比率。

3.年齡別死亡率：
男女性之年齡別肺癌癌死亡率均隨年齡的增加而呈倍數增加；而且越年輕的出生世代年齡別死亡率越高[7] 。

4.與其他國家或地區之比較：
在18個國家或地區當中，台灣地區的肺癌累積死亡率在1983年男性佔第17位，僅高於中國大陸，在女性則居第九位，男女性比例為各國最低層[7] 。

就1954-55 年及1986-87 年十五個國家或地區中之年齡標準化肺癌死亡率來比較，男性都是都比別國低位，而女性則佔較高位，但是死亡率增加的速度，不論男女都是台灣最快[5] 。

就華人地區而言，肺癌死亡率以香港最高、新加坡、台灣次之，而以中國大陸最低[7] 。

5.與其他臟器惡性贅瘤死亡率之比較：
比較1954-55 和1986-87 年台灣主要癌症死因之年齡標準化死亡率，發現不論女，顯然以肺癌死亡率之增加情形最為顯著[5] 。
二、 患病率
　 台灣的癌症登記制度，衛生署自1979年才開始，早期的患病率只能由各醫院的臨床病例數來代之。1952-1956 五年間只有78例為病例証實者，1977-1981 年間有3983例[5]。依癌症登記資料[8]，1979年男性肺癌為 918例，女性 315例，並1,233 例，其發生率為每十萬人口男性10.15 例，女性3.81，全部7.12。1985年則增為男性1673例，女性 593例，共2,266 例；發生率為男16.84 ，女6.45，全部11.84 。兩性都有顯著增加。

配合肺結核盛行率調查共舉行兩次肺癌盛行率調查。1972-1973年的調查結果[9] ，每十萬人口中肺癌患病率為15.26 人，1977-1978年則增加為22.35 人[5] 。兩次調查都表示盛行率比同年的死亡率高，表示不少病人死亡前未被診斷。
三、 病人的地區分佈
　 由台灣地區男女性別之年齡標準化肺癌死亡率來看，偏高者都明顯聚集在大都市和烏腳病盛行地區。遍低者為客家人及原住民居住的地區[10]。

由臨床病例肺癌病人之居住地區來分析，住在大都市者肺癌病人較多，若將都市與鄉村人口比例同時加以考慮，則大都市與鄉村之肺癌患病率之比為4：1[4] 。

四、 年齡及性別
　 由幾所大醫院收集的病例，按年齡及性別加以分析，肺癌的好發年齡為中年人或老年人，以50-59 歲年齡層最多。年齡分布情形與其他國家之報告大致相同[5][11] 。

歐美國家的肺癌病人大都是男遠多於女，但是台灣則非如此。數十年來男女肺癌死亡率之比，都維持在 2比 1左右。分析15個國家年齡標準化肺癌死亡率之變遷情形發現近卅年來，男女之比有的增加，有的減少，但台灣則一直維持在 2左右[3-5] 。

1952-1981 年間自各大醫院收集的病例，男女之比為 3.6[3-5]。1979-1985 年間癌症病例登記資料分析[8] 則男女之比約為 3。
五、 國人肺癌罹患率之省籍差異
　 台灣各鄉鎮市區之癌病差異分析發現外省籍人口多之區域、肺癌死亡率最高。其次才為祖籍福建之閩南人、客家人、山地人，其差異具統計學上意義[7][10] 。大陸各旅台之人口中，四川、山東兩省籍之肺癌罹患較高，而廣西省籍較低[12]。
六、 險向因子
　 大都市及烏腳病流行地區之居民，肺癌死亡率為有意義之遍高[7][10]。由臨床病人之吸煙史分析[5] ，男性病人中吸煙者與非吸煙者相比，其危險度為13,87 、病因分率為0.79；女性則為10.11 及0.15。即男性病人中之79％可能歸同於吸煙；而女性病人則近85％無法只以吸煙來解釋。居台北之住院病人為基本的個案對照研究結果[10]，發現積極和消極性吸煙與肺鱗狀上皮癌、小細胞癌及腺癌具有意義的相關。飲酒、喝咖啡、各種室內空氣污染則與肺癌沒有相關。
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病理學及發病機制
一、 病理學
　 雖然肺癌在台灣已不是罕見的疾病[13-17] 但是有關台灣的原發性肺癌之病理學研究報告並不多見。
一項以 228名病人（包括40名解剖例）之 240個標本為對象之病理學研究[13]，發現類表皮癌最多[44.3％]，其次為腺癌[34.2％]及小細胞癌[13.6％]，而肺胞癌、大細胞癌則甚少見。若由性別來看，女性以腺癌居首[59.5％]，而類表皮癌次之；男性則類表及癌最多[41.9％]；腺癌次之。肺癌的眼觀變化差異甚巨，而各種肺癌亦很少有任何特徵可資鑑別。各種肺癌的胸腔內種種性行，如胸壁浸潤、肋膜腔積液、血性胸水、肺梗塞等未見有明顯差異。肺癌發生局部淋巴腺轉移的頻率高達95％，然遠隔淋巴腺轉移則僅35％而已。肺癌發生遠隔器官的頻率極高[80％]，小細胞癌[100％] 與腺癌[85.7％]更具轉移的潛能。肺癌之轉移，常常是幾個器官都有，常見著依序為腦、腎上腺、肝、骨骼及腎。

從1952至1981年自台灣各大醫院蒐集之7.307 例肺癌臨床例分析[5] ，在男性肺癌之病理組織像為類表癌39.0％，腺癌34.9％，未分化癌20.5％（其中小細胞癌10.1％）及其他5.4％ ；女性則腺癌59.8％、類上皮癌20.6％、未分化癌11.5％（小細胞癌4.5 ％）及其他5.6 ％。

從1982年至1985年癌症登記病例來分析[8] ，6,593 例肺癌中，腺癌佔41.9％，類上皮癌34.6％，小細胞癌11.2％，大細胞癌3.5％，腺一鱗狀細胞混合癌0.7％ 及其他8.1 ％。男性肺癌則腺癌36.5％，類上皮癌38.6％，小細胞癌13.0％，大細胞癌3.6％，其他8.3％，女性肺癌則為腺癌58.7％，類表癌22.0％，小細胞癌5.6％，大細胞癌3.1％ 及其他10.6％。

台灣的肺癌病理組織像以腺癌佔多數，自1952年以來這種傾向未有改變[2][3-5][8][11][18-20]，與西方國家不同，頗具特色。

雖然以外科標本為主之研究顯示肺癌發生的部位與較大支氣管有密切關係，但有由病例較多的臨床研究分析，肺門型並不比肺質型或末稍型多[2][4][5][11][18][19] 歐美國家的肺癌絕大部分是肺門型，與台灣的肺癌有所不同。
二、 發病機制
　 眾所週之，吸煙與肺癌的關係密切。大都數學者都認定吸煙是促使肺癌病例急劇增加的主因，尤其是男性病人更是如此。女性肺癌病人之增加亦有認為與吸入二手煙有關。從台灣的肺癌病人之吸煙習慣來分析[5] ，約80％之男性肺癌可歸因於吸煙，但女性肺癌病人則85％無法只以吸煙來解釋。近年有一項以因肺癌而住院之台北居民為對象之個案照研究[10]，報告積極與消極性吸煙與肺癌之間具有意義的相關。儘管如此，由台灣的肺癌流行病學情況而言，無法只以吸煙來說明。

據前人研究，與吸煙有關之肺癌主要為類上皮癌及末分化癌，但是台灣的肺癌組織像以腺癌為主，與吸煙之相關性較少。據公賣局資料，香煙消售總額逐年增加，但早期則每人每年消耗量則未有顯著增加。近年每人每年消耗量增加許多，但肺癌組織像仍以腺癌為主，不太容易說明[5] 。原住民吸煙著很多，但肺癌病人非常罕見。又台灣各地每人每年香煙平均消費量，都市與鄉村並無多大差異，因此吸煙未能說明何以都市比鄉村有更多的肺癌病人[4] 。

此外亞洲各地肺癌增加的速度很快的都是較開發的國家，如日本、台灣、新加坡和香港；而較落後的國家；如菲律賓、泰國和印尼，雖然國民吸煙情形跟較開發的國家沒有很大的差異，但是肺癌的死亡率還相當低。因此除了吸煙以外可能還有許多因素例如文明化、工業化、空氣污染、生活環境、遺傳因子以及可以同時影響男女兩性之其他未明的因素，實在值得深入探討研究[1] 。
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臨床表現
有關台灣的肺癌之臨床表現自1957年楊等首次報告以來，陸陸續續有不少報告。其中有關肺癌整體的臨床分析雖然不多，但有很詳細的觀察，相當有價值。關於診斷與治療的報告則相當不少。以下就與臨床有關之資料，摘要記述。
一、 症狀與徵候 [2][11][18-20]
　 初發症狀以咳嗽為第一、胸痛或胸部壓感、咯血或血痰、吐痰、呼吸短促或喘鳴等次之。初發症狀雖然如此，但如以訪醫的動機而論，則以血痰或咯血為第一。以肋膜炎發病之病例亦不少頗值得注意。分析全病程之病徵仍以咳嗽最為常見，其後依序為胸痛、血痰、全身衰弱、呼吸短促、吐疾等。

另外有一部分病人以肺外病變為初發病徵，例如轉移病灶症狀、副腫瘤症候群等。轉移病灶症狀因部位而不同，一般比呼吸道症狀後發，但臨床上轉移病灶症狀較早出現或更明顯而掩蔽呼吸道之病徵者並不罕見。肺胞癌病人的臨床表現多采多姿，以支氣管漏為其特徵[2][22]。
二、 胸部 X光表現
　 肺癌之最早期胸部 X光所見係由腫瘤本身或其隨伴變化而來，其表現如何與初發部位有密切關係。共有六種，即[1] 肺門腫大時伴有阻塞性肺氣腫，[2] 肺炎或阻塞性肺炎，[3] 肺分節萎陷，[4] 肺實質結節或腫塊[5] 肺浸潤或輪廓模糊之結節，及[6] 肋膜病灶或積液[17]。

各種組織型的胸部 X光表現略有不同。鱗狀上皮癌以肺實質腫瘤最常見，其次為肺萎陷、肺門腫瘤和肋膜積水。腺癌以肺實質腫瘤最多見，其次為肋膜積水。小細胞癌則依序為肺實質腫瘤、肺萎陷、肺門腫瘤、肺尖或肋膜積水。大細胞癌亦常見肺實質形成腫廇、肺萎陷、縱隔瘤、肋膜積水和同側橫隔上昇[23,24] 由於到各醫院就醫病人病期不同，各種胸部 X光的異常表現之頻度不同[2][11][18-20]。
三、 肺癌之臨床發病與病程進展[19]
　 肺癌之臨床發病可分三大類：第一類，已有症狀但胸部 X光尚無變化；第二類，先有 X光變化但無症狀；第三類，症狀發生時所照 X光片上發現有變化。第三類最多，第一類最少。

肺癌之臨床進展方式可分五類：第一類初發於大支氣管，主要引起呼吸道症狀，其後往支氣管內或沿支氣管壁進展，早晚發生肺萎陷，另一方面則經淋巴管或血行轉移至胸腔內或胸腔外；第二類亦為肺門型但其進展則先犯肺門或氣管旁淋巴腺，引起像縱隔瘤一樣的臨床像；第三類腫瘤發生於較小支氣管或末稍支氣管而未發生任何呼吸道腫瘤前已轉移到其他器官；第四類及第五類同為肺實質型或末梢型，前者先犯肺門，後者先犯肋膜或胸壁。然後轉至其他器。
四、 年輕人的肺癌
　 40歲以下之肺癌病人以腺癌和未分化癌較常見。其中吸道症狀與年長者並無顯然差異，但是上腔靜脈症候群、骨頭疼痛、中樞神經系統障礙等侵犯性及轉移性症狀都較常見。由於腫瘤本身極為惡性、早期發生轉移、預後極差[25][26]。
五、 其他表現
　 有些腫癌之臨床表現非常不尋常如上腔靜脈症候群[27][28]Eaton-Lambert 症候群[29]、手骨轉移30、闌尾炎[31]、腸穿孔[32]、縱膈侵犯[33]。有些則與肺結核併存難以診斷[34]。
六、 診斷
　 肺癌的診斷，尤其是早期診斷相當困難。由於腫瘤本身的生物學特性，除非腫瘤嚴重侵犯到鄰近器官，引起續發情況，大部分病人都只有很輕微的症狀及徵候。病人初次求醫時，常常都已來不及手術治療。

胸部 X光片上的異常變化，有時難與其他肺疾病鑑別，以致診斷遲延。一般在台灣平均遲延在 7-12個月[2][11][18]。即使由有經驗的醫師判讀，可較早懷疑到肺癌，但最後仍需有組織病理學或細胞學的証實。

支氣管鏡檢查可以直接看到病灶又可作活體切片，對診斷很有幫助。過去使用硬式支氣管鏡檢查不但病人與施檢者都很辛苦，而且因為只能窺視在大支氣管的病灶，所以只有三分之一的病人得到確實診斷。1968年日本池田首次報告軟式支氣管鏡檢查成果以後，由於可以窺視較遠端的病灶，確診率大為提高。1969年軟式支氣管鏡首次引進台灣，由於方法較簡單，很快就取代過去由耳鼻喉科醫師所用的硬式支氣管鏡檢查，而由胸腔科醫師來檢查。由於腫瘤的部位不同，診斷率有所差異。對中央型肺癌診斷率高達90％以上，對未稍型肺癌約有60％可見異常[35-40] 。

其他內視鏡如胸腔鏡[41]，縱膈鏡[42]也可用來幫助診斷。

由於支氣管鏡檢查對末稍型肺癌之確實診斷仍有困難，自1940年代中期各國即努力發展痰細胞學診斷方法。在1960年代即已有長足的進步，但是當時台灣的痰細胞學診斷陽性率還很低約在20-40％[2][11]，直至1969年以後由於林吉崇醫師自日本學成歸國後，努力改進及推廣，現已成為相當普遍的方法[43-48] 。診斷陽性率約為70％，而且亦可判別肺癌細胞型，與病理組織檢查結果相符者達85％以上。

除了支氣管鏡檢以前之痰細胞學檢查以外，支氣管沖洗液、由支氣管鏡檢時刷拭檢體、及鏡檢後之痰亦可用來作細胞學檢查，其中以刷拭細胞學檢查的診斷率最高，可達93％[48]經由支氣管鏡以細針抽取部分之細胞，診斷率比活體切片還高[49][50]。胸水的細胞學診斷，可信度也很高[51][52]。

對未梢型肺癌之確實診斷，支氣管鏡檢查效率不高，痰細胞學檢查結果也不理想。不經中開胸手術而取得病灶組織只好靠經皮細針肺生檢術。雖然由螢光透視[53]或電腦斷層導引[54]亦可取得組織或細胞作診斷，但前者由於影像不清，成功率不高而且併發症高；而後者費用昂貴又不便，在台灣兩者都不普遍。近年由於超音波儀器的改良影像解析度非常卓越，經超音皮導引抽吸或生檢肺組織或細胞的方法逐漸發展。台灣在這方面的成果超過其他國家[55-62] 。以末稍肺病灶，以此法取檢體有96％的成功率[55]，對因腫瘤引起阻塞性肺炎者，亦可發現腫瘤所在而與以生檢[62]。

由於肺癌之診斷常常延遲，近年來隨著生物化學、免疫學及核子醫學之發展各種腫瘤標記相繼被發現，並廣泛應用於癌症之診斷或治療監視。目前與肺癌有關之腫瘤標記不下30種，在國內應用較廣者有癌胚抗原63-68 、扁平細胞相關抗原[69]、儲鐵蛋白[64]、組織多胜抗原[66]、降血鈣素[64][71][72]、B 蛋白[67]、腺甘去胺鋂[73][74]、巨肌酸酐動鋂 [68]等。雖然目前這些腫瘤標記之靈敏度尚無法稀醇鋂早期偵測肺癌，但是應用在評估治療效果或肺癌的復發則具有相當的臨床應用價值。

近年來歐美各國已廣泛地應用定量分析技術，來研究各種腫瘤細胞之去氧核醣核酸[DNA] 的含量。國內亦有人從事這方面的研究[75-76] ，其結果顯示可能有助於診斷及評判細胞增殖活力，惟方法複雜尚不能普遍應用。此外也有人測定支氣管肺泡灌洗液中之免疫成份來幫助診斷[77]。
七、 治療
　 對原發性非小細胞肺癌患者來說，手術切除術是目前治療最好的方法，然而自1952至1981年從全省各大醫院蒐集的7,307 例中[5] ，可以開胸的只有13％，而能切除者只有8.2 ％，其 5年生存率也不理想。近年因術前檢查及分期較週密，術後補助療法的加強，治療成績略有進步[81-85] ，但是距理想仍然很遠，有待改進。

榮民總醫院[84]自1980年 7月至1989年 6月，共有 798位肺癌患者接受手術治療，其 621位可以切除[78.5 ％] 。手術後可切之累進五年存活率為32.5％。補助療法並未改善存活率。台大醫院[82]自1976至1980年共有 152位肺癌病人接受受術治療，有 122例可作腫瘤切除術，可切除率為80.3％。第一期及第二期病人之五年存活率為30.2％，使用術後胸腔內注射BCG ，對第一、二期肺癌病人可能有較好的效果；而一般的術後補助療法，對病人的存活率，並沒有良好的效果。

放射線治療只對於不能切除的肺癌作姑息性治療，術後輔助治療、以及轉移性病灶之姑息性治療以減輕病人的痛苦。術後放射治療或放射與化學合併治療均比化學治療及無輔助治療者[83]。對腦部轉移之病人，腦部放射線治療雖然不能延長生命，但是可改善腦功能及生活品質[87][88]。對於不能以手術治療的患者，改以放射線治療仍有長期存活的機會[89]。

化學治療主要用來治療小細胞肺癌。三年來國內多家醫院合作，共同以相同之化學治療方法（包括兩種處方）作小細胞肺癌之化療臨床試驗。初步結果，反應率還好，但是有效期間維持不久。至於非小細胞癌，雖然國內亦有人致力研究，例如作藥物感受性試驗[90-95]，觀察DNA 含量等[96-98] ，但仍未有所突破。

榮民總醫院曾分析非小細胞肺癌的混合治療效果[99]。接受開刀的 265位病人，術後分期為第一期者五年累積存活率為44.4％，第二期35.5％，第三期7.4 ％，第四期0 ％。第一期病人中，只接受手術或手術後加上胸腔內BCG 注射，治療效果無有意義的差別；第二期病人中，只接受手術或術後加上放射治療，其療效呈無意義之差別；第三期病人中，接受化學藥及放射治療之混合治療者要比只以單獨放射治療或單獨化學療法者為佳。

除了上述傳統的治療方法之外，雷射治療也用來治療因肺癌病人[100][101]。主要用來燒切阻塞氣道的腫瘤以改善呼吸困難或阻塞性肺炎，但也可用來燒除不適於手術的高齡病人之早期肺癌。國內也有幾家醫院有此設備，可以施行雷射手術，但還不普遍。
　對肺癌病人併發惡性胸水者，國內亦有治療效果之報告[102][103]。以肋膜腔黏連治療合併全身性化學治療者存活率較高，胸水再發率最低[103] 。
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今後對策
肺癌病人年年增加，而目前在診斷方面仍不能有效地早期偵測肺癌，治療成果也不能突破，在台灣的肺癌病人，整體的五年存活率仍停留在 5％左右[104][105]。近年來政府對國人特有的癌症如肝癌、鼻咽癌、大力鼓勵研究已能見到效果，但是對於肺癌總以為國外已作了許多研究對國內的研究似乎並不積極鼓勵。其實由流行病學資料推測，不久的將來台灣的肺癌死亡率一定成為男女癌病死亡之第一位。

防止肺癌，談何容易。對於肺癌的真正原因目前我們尚未完全明瞭，但對致肺癌之險向因素包括遺傳因子及外來因素，肺癌之生物學特徵已有部分瞭解。國內年輕學者近年也對肺癌作些較基礎的研究[106-114]，但為數不多，實在有待鼓勵。

肺癌的險向因素可能以空氣的污染，尤其是吸煙最為重要，但是不抽煙不見得就不會得肺癌，國民全體戒煙也不見得肺癌會消滅，空氣中不知還有多少險向因子。香港的女性吸煙者不多，但是女性肺癌死亡率早已是世界第一。台灣高山同胞吸煙者非常多，但是肺癌者少，近年開始增加。在亞洲各國，肺癌死亡率高的都是工業較發達的國家或地區，而較落後的國家其肺癌死亡率都較低[ ] 。這些現象都很難只用吸煙來解釋。

在真正原因未知前除了勸導國人戒煙、定期體檢外，應鼓勵並投資有關台灣的肺癌之研究，例如山地同胞的肺癌、肺癌的基因表現，可能還需要與亞洲各國學者合作研究，以期找出真正致癌原因，而預防著手。雖然中藥有抗癌的潛力，但只靠醫界發展治療方式或發現新藥而來克制癌症，可能是勞多功少。
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