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子宮體癌
陳俊凱醫師　台大醫院婦產部
緒論　流行病學　病因學　病理學　臨床表徵 診斷方法　手術分期及組織分化分期　治療方式　治療結果與預後 預防方法　子宮體惡性肉瘤(Uterine corpus sarcoma)　結語　參考文獻
行政院衛生署八十三年度委託研究計畫研究報告
計劃編號：ＤＯＨ 計畫名稱
　　　　（中文）：本土醫學資料庫之建立及衛生政策上之應用
　　　　（英文）：The Establishment of Data Bank for Domestic Medicine and Its Application
　　　　　　　　　in Health Policy
執行機構：中華民國台灣醫學會
執行期限：
緒論
子宮體癌主要包括子宮內膜癌與子宮的惡性肉瘤。在美國，子宮內膜癌是常見的婦癌但是在臺灣並不常見，所以研究的報告並不多。但近年來（1）平均壽命的延長，人口結構的改變（2）對子宮內膜癌的警覺性提高，診斷工具的進步，（3）婦女使用女性賀爾蒙機會增加，這些環境因素的改變，是否會造成子宮體癌發生率的變化，值得我們注意。現就有限的國內本土研究資料作整理，以利專家學者及衛生決策機構參考使用。
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流行病學

在國內, 子宮內膜癌的發生率並不在婦女十大癌症之列, 但仍佔所有婦產科癌症的第三位。根據行政院衛生署「台灣地區民國七十四年癌症登記調查報告」[1] , 子宮體癌的粗發生率是2.01/100000 。據台大醫院病例統計, 自1977年至1991年, 15年間共有子宮內膜癌 250例, 平均每年17例, 約佔所有婦科癌症的10﹪。相對於子宮頸癌, 子宮內膜癌的發生率低地許多[2-5] , 各個報告中子宮內膜癌與子宮頸癌的比例由 1:17 到 1:66 不等, 最早的是1938年到1952年的1:66[2] 與後來1959年到1968年的1:62.9 [5], 兩者比較似乎沒有明顯上升趨勢。然根據衛生署74年的登記報告[1] , 子宮頸癌的粗發生率是30.02/100000, 約為子宮體癌的15倍。
　國內子宮內膜癌的平均年齡的報告從52到54歲不等[2-5]。流行病學上, 子宮內膜癌的危險因子一般認為包括:(1)糖尿病、(2)高血壓、(3)肥胖。國內報告的病例中,也常合併有這些疾病, 但是並不如外國報告的多[2-5]。榮民總醫院曾分析子宮內膜癌的危險因子, 發現延後停經、肥胖、高血壓、未生育是最重要的危險因子[6]。
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病因學

國外的研究, 有若干証據顯示雌性素(estrogen)對子宮內膜癌的發生有極密切的因果關係, 已有動物實驗發現長期注射雌性素的情況下, 誘發子宮內膜癌的機會明顯增加。流行病學上發現的一些重要危險因子, 如延後停經、肥胖、高血壓、糖尿病、未生育等, 均可解釋為雌性素刺激的作用 [6]。國內長庚醫院曾對子宮內膜癌細胞質中動情素與黃體素接受體作測定, 並與內膜癌之臨床病理關聯予以分析[7] 。結論為動情素與黃體素接受體值在非內膜癌群及內膜癌群之臨床期別, 病理組織型別均無有意義之差別。但黃體素接受體值則與子宮內膜癌之癌組織分化成熟度, 尤其核成熟度呈有意義之關連 [7]。長庚醫院曾以PCR 方法研究良性與惡性卵巢及子宮內膜組織結果發現HPV 的DNA sequences 可以在良性的卵巢組織(50%)與子宮內膜組織(70%)找到,也可以在惡性卵巢組織(27.2%)及子宮內膜組織(37.5%)中發現[8],意義為何, 尚不知道。
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病理學

根據臺大醫院的統計, 1977年到1991年的 228例子宮內膜癌的組織分類為：腺癌 (adenocarcinoma) 佔174例(76.3%), 腺棘皮癌(adenoacanthoma) 佔 3例(1.3%),腺扁平細胞癌(adenosquamous cell carcinoma) 佔12例(5.3%),亮細胞癌(clear cell carcinoma) 佔 6例(2.6%),乳突狀腺癌(papillary adenocarcinoma) 佔 8例(3.5%),黏液腺癌(mucinous adenocarcinoma) 佔 1例(0.4%), 其他佔24例(10.5%)。
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臨床表徵

多數子宮內膜癌病人會有異常陰道出血的症狀 [2-5], 尤其是更年期後發生的陰道出血。根據臺大醫院婦產部研究 381例患有停經後陰道出血症狀的病例, 發現肇因於子宮內膜癌或內膜肥厚增生的比例高達16% [9] ,所以停經後又有陰道出血的婦女必須接受確實的檢查。子宮內膜癌的其他症狀有：異常的陰道分泌物, 或伴隨下腹疼痛, 有些病例由於癌組織阻塞子宮頸管, 子宮腔內分泌物無法順利排出, 可能形成子宮腔積膿(pyometra)或子宮腔積血(hematometra)現象,這時候可能沒有陰道出血的症狀, 但仍然會有子宮脹大的壓迫或疼痛感, 有時候病人是沒有症狀的。
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診斷方法

多數子宮內膜癌病人會有異常陰道出血的症狀 [2-5], 尤其是更年期後發生的陰道出血。根據臺大醫院婦產部研究 381例患有停經後陰道出血症狀的病例, 發現肇因於子宮內膜癌或內膜肥厚增生的比例高達16% [9] ,所以停經後又有陰道出血的婦女必須接受確實的檢查。子宮內膜癌的其他症狀有：異常的陰道分泌物, 或伴隨下腹疼痛, 有些病例由於癌組織阻塞子宮頸管, 子宮腔內分泌物無法順利排出, 可能形成子宮腔積膿(pyometra)或子宮腔積血(hematometra)現象,這時候可能沒有陰道出血的症狀, 但仍然會有子宮脹大的壓迫或疼痛感, 有時候病人是沒有症狀的。
1. 細胞學檢查：
　 子宮內膜癌採用一般子宮頸細胞抹片檢查的陽性率約35-80%左右。國內曾有研究使用子宮內膜吸引細胞學(endometrial aspiration cytology；endometrial aspiration smear)方法的可行性[10,11], 發現效果不錯, 然目前仍不普遍。
2. 分段刮取術 (fractional D&C)：
　 仍舊是目前主要的方法。
3. 子宮腔鏡(hysteroscopy)：
　 使用內視鏡可以直接觀察子宮腔的病變, 對子宮內膜癌的診斷率可高達98% , 但是這類檢查是否會增加內膜癌細胞經輸卵管擴散到腹腔的機會, 仍是爭論的問題。
4. 超音波或其它影像檢查：
　 國內已經有愈來愈多人使用超音波, 尤其是陰道超音波, 來提高子宮內膜病變的診斷率。電腦斷層掃描或核磁共振(MRI) 來檢查評估內膜癌對於子宮壁的侵襲深度也有一定的價值。
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手術分期及組織分化分期
目前公認採行的是國際婦產科聯盟(FIGO)在1988年提出的手術分期(surgical staging)系統[12]。
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治療方式

子宮內膜癌的治療方式選取可能隨各醫學中心的觀點不同而稍有差異。一般而言, 第一、二期以手術為主, 再根據手術分期與組織分化程度決定是否輔以其他治療。治療方式有下列數種：
1. 單純手術治療：
(1) 陰道式子宮切除手術
(2) 腹式子宮切除及兩側子宮附屬器切除：
同時須作腹水細胞檢查, 子宮切除後須當場剖開, 檢查癌組織對子宮肌層和子宮頸的侵襲程度, 再決定對骨盆或主動脈旁淋巴腺採取取樣(sampling)或摘除。國外的醫學中心, 甚至在手術房旁馬上作冷凍切片以決定病理狀況。
(3) 子宮根除手術(radical hysterectomy)：
子宮根除手術同時摘除所有骨盆腔淋巴腺的治療方式至今仍有爭議, 尤其多數這類病人會併有肥胖、糖尿病及高血壓的體質, 此術式不但會增加手術的危險性,而且術後發生尿路 管的機會也不小。子宮根除手術的好處在廣泛地切除子宮頸旁組織(parametria)及陰道上端, 應可減少癌症復發的機會。根除手術時同時摘除淋巴腺或許可以減少病灶的體積, 但是有淋巴腺轉移的病例, 術後即使追加放射線治療,癌症復發的機率仍然很大, 並不比單純子宮切除後再追加電療的預後佳。
2. 單純放射線治療：
　 一般以腔內放射線治療(ICRT), 加上整個骨盆腔外照射。
3. 合併手術和放射線治療：
　 (1) 術前放射線治療(neoadjuvant radiotherapy)：
術前接受放射線治療, 先使病灶局限萎縮, 防止癌細胞擴散, 可以減少復發的機會。

(2) 術後放射線治療(adjuvant radiotherapy)：
術後電療可以減少日後陰道復發的機會。此外, 對腹水有癌細胞的病例, 可採用腹腔內放射性同位素P-32膠體灌洗來加強治療效果。
4. 賀爾蒙及化學治療：
　 (1) 黃體素：
多數子宮內膜癌的發生和女性賀爾蒙的刺激有關, 長期未受黃體素拮抗的雌性素作用誘發子宮內膜癌的報告相當普遍, 分化良好的內膜癌大都有這些賀爾蒙的受體, 國內所作的研究, 也有類似的結果[7] , 這類癌組織對黃體素治療的反應多不錯。黃體素如Depo-provera, Provera, Megace均可使用。

(2) 雌性素拮抗劑：
Tamoxifen 的角色, 不如治療乳癌那麼確定, 國內尚無大量使用的報告。

(3) 化學療法：
至今尚無最有效的組合。
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治療結果與預後
國內報告的病例多使用手術及術後放射線治療。平期的報告如臺北醫學院的1959年到1968年的37例, 其 5年存活率高達100%[5]!這遠高於國外的報告, 除了病例選取的偏差或病例數太少的因素外, 是否有其他原因, 則不得而知。也許因為子宮內膜癌的病例少, 所以尚缺乏完整的治療成果數據。臺大醫院婦產部最近曾回顧1981年到1990年間的76例符合1988年FIGO有關子宮內膜癌的分期 I病灶, 發現腹式子宮全切除與兩側卵巢輸卵管切除, 對於分期Ic的病灶並不夠[13]。
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預防方法
對於不正常陰道出血的病人, 尤其是停經後出血, 我們要提高警覺, 以各種方法加以診斷, 尤其合併高危險因子的病人, 更要小心評估, 以祈早日發現, 儘早治療。
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子宮體惡性肉瘤(Uterine corpus sarcoma)

子宮體惡性肉瘤遠比子宮內膜癌少得多。病理學上可分單純惡性肉瘤、混合惡性肉瘤, 惡性混合米勒氏腫瘤(malignant mixed mullerian tumors )、惡性淋巴瘤等。單純同系的惡性肉瘤(pure homologous sarcoma) 又可分為平滑肌惡性肉瘤(leiomyosarcoma), 子宮內膜基質肉瘤(stromal sarcoma)、血管肉瘤(angiosarcoma) 、及纖維肉瘤(fibrosarcoma) 。子宮內膜基質肉瘤又可分為：
　 子宮內膜基質結節(stromal nodule), 為局限的單一類型細胞的腫瘤增殖；
　 低惡性度子宮內膜基質肉瘤(low-gradeendometrial stroma sarcoma；endolymphatic stromalmyosis) ：在10個高倍顯微鏡視野下少於10個分裂細胞；
　 高惡性度子宮內膜基質肉瘤(high-grade endometrialstroma sarcoma)：在10個高倍顯微鏡視野下多於10 個分裂細胞。

這些病例數目相當少, 國內的報告大多是案例式報告[13-19] 。尤其成大醫學院報告一例接受LHRH-agonist治療疑似子宮肌瘤無效, 而意外發現是子宮平滑肌惡性肉瘤(leiomyosarcoma)的病人[19]。顯示惡性肉瘤可能被誤為子宮肌瘤而延誤治療。臺大醫院以 4例原發性子宮內膜間質惡性增生症 (即低惡性度子宮內膜基質肉瘤,endolymphatic stromal myosis) 的經驗, 建議對此症至少要實行子宮全切除及兩側子宮附屬器切除。對於已有局部擴散的此症, 術後並應給予長期輔助性黃體素賀爾蒙療法, 以避免復發或遠處轉移[20]。

從1978年到1987年間, 臺大醫院有10例子宮體惡性肉瘤, 佔同時間婦科癌症病例的0.32% 。年齡分佈為30到67歲, 平均49歲。生產數平均為 4.1次。臨床表徵多為非特異性, 其中以停經後陰道出血及月經量過多最常見。以FIGO分期法可得第一期 7例, 第二期 1例, 第四期 2例。而病理分類為：平滑肌惡性肉瘤 5例, 子宮內膜間質惡性肉瘤 3例, 淋巴癌 1例及橫紋肌惡性肉瘤 1例。治療方式中, 所有病人均接受手術治療, 其中 7例是行全子宮併兩側附屬器切除術 , 2例只行次子宮切除術, 另 1例是子宮根除術, 兩側附屬器切除加上骨盆淋巴摘除術。有 5例病人接受術後化學治療, 其中 3例死亡。另有 2例接受荷爾蒙治療。10例中 , 3例於術後 1年內死亡, 另 7例存活(追蹤 1年至 8年 4個月)[21] 。
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結語

子宮體癌雖仍屬少數, 但臺灣社會生活型態逐漸進入已開發國家, 子宮體癌、尤其子宮內膜癌的發生率是否會增加而類似歐美國家, 則有待進一步的研究。
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參考文獻

1．

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