| 相關醫學網 |

大腸直腸癌在台灣
翁昭旼、謝銘鈞、陳子文、李惟陽、陳健弘、王秀伯、楊培鎮、姚介和、王正一　大腸直腸癌研究小組
流行病學　病因學　病理學　臨床表現　 診斷　大腸直腸癌的治療 預後因子　大腸直腸癌之癌前病灶　大腸癌－預防方面　參考文獻
行政院衛生署八十年度委託研究計畫研究報告
計劃編號：ＤＯＨ
計畫名稱（中文）：本土醫學資料庫之建立及衛生政策上之應用
　　　　（英文）：The Establishment of Data Bank for Domestic Medicine and Its Application
　　　　　　　　　in Health Policy
執行機構：中華民國台灣醫學會
執行期限：
流行病學

子宮頸癌是台灣地區最常見的婦女癌症。自1982年起癌症即躍居台灣地區十大死亡原因的首次。女性癌症的發生率依次為子宮頸癌、乳癌、結直腸癌、肺癌及胃癌[1]。子宮頸癌顯然已成為台灣地區威脅婦女健康最嚴重的問題。

一、 罹患率和死亡率
　 台灣地區的比較完整之癌症登記開始於1979年，這方面到1993年初為止，已經發佈的數據，只有從1979年到1986年間的統計結果。雖然癌症登記涵蓋的醫院數，從早期的70家醫院增加到晚期的132家醫院，大致上已經包括了台灣地區所有的中大型醫院。然而比較1986年之大腸直腸癌登記總數為1824例[3]，然而在1987年至1991年之間的大腸直腸癌死亡統計數字也在1400至1674例之間[4,5]，概略的由此估計目前的已發表之癌症登記的統計，約涵蓋了實際發生病例的半數左右。根據衛生署的癌症登記統計資料顯示1979年每十萬人口中發生大腸直腸癌病例，在男性為6.85例，女性為5.02例[2]。這數字在1986年上升為男性10.9例，女性7.83例[3]。同時期大腸直腸癌之死亡登記數目，男性由1979年的591例[6]上升到1986年的788[7]，女性由1979年的452例上升到1986年的588例。這表示在台灣地區的大腸直腸癌症之罹患數目確實在最近幾年有增加的趨勢。
二、 大腸直腸癌的死亡統計
　 台灣地區之生命統計中的死亡原因統計顯示，在1979年有1043例死於大腸直腸癌症，佔消化系器官癌症死亡數的17﹪，同時期胃癌死亡數是佔30.9﹪[6]。相同的統計在1986年為1674例死於大腸直腸癌症，佔了消化系器官癌症死亡數的17.3﹪，而同時期胃癌死亡數之比率則降為24﹪[7]。這種數目消長的傾向是愈來愈明顯。在1991年的統計中顯示有1674例死於大腸直腸癌癌，其中男性924例，女性740例，直腸癌佔總數約37﹪左右，這樣的大腸直腸癌症死亡數目佔了所有的消化系器官癌症死亡數的18.1﹪，而胃癌死亡數的比率則降到22﹪[5]。
三、 年齡及性別的分佈
　 由衛生署的癌症登記數據來分析，大腸直腸癌症的好發年齡為中老年人，以55至70歲的年齡層為多，這種年齡層的組成，在最近幾年有年輕化5-10歲的傾向[2,3]。大腸直腸癌症是消化系癌症中男女性別發生率差異最小的，男女的比例約在1.4:1左右，相較於胃癌之男女比例之2.5:1與肝癌之5:1，這麼相近的發生比例是相當突出的[2,3]。
　 TOP
病因學

影響大腸癌的成因有多種，包括[8]：

(一) 環境因素：
　 不同種族其大腸癌罹患率之不同常非由基因控制。種族遷移至一新地區後，罹患率就類似新地區的原在民族，可為證。如台灣本為低發生率區[9]，一般華人亦均較白人低，但如夏威夷華人結腸癌卻高居當地各民族之第二位而為新加坡華人的2-3倍以上，更有甚者，夏威夷及加州的男性華人竟高至超越美國華人[10]。

另經濟落後國家的罹患率普遍比發達國家低。但此中同一國家（種族）上流社會人士罹患率顯比下層人士高，又為非內在種族基因決定的有力證據。台灣近20年有逐漸增加的傾向也應與此有關[11]。
(二) 飲食因素：
　 (a)脂肪與膽固醇
消耗動物性脂肪多的國家，人民死於大腸癌的比率的比率亦高。如南美的阿根廷，烏拉圭及蘇格蘭等的產牛區。相對地，澳洲牛肉消耗量的減少伴隨著大腸癌發生率的減少。
肉食者糞便中的膽酸及中性類固醇比素食者為高，則造成突變因素愈強。而素食者則無此致癌物。但是有些動物實驗亦發現含不飽和脂肪酸之玉米油及紅花油亦有致癌性。

(b)蔬菜及纖維素：
吃素菜可減少大腸癌發生率。原因可能纖維素一來因此增加糞團體積，稀釋致癌物；二來促進腸道蠕動，糞便排空，從而減少致癌物與腸壁接觸的時間。

(c)啤酒
啤酒量愈多者罹直腸癌機率愈高，但對大腸癌則影響不大。

(d)鈣
鈣可與腸道中之膽酸，脂肪酸結合而使之成不可吸收之鈣鹽，從而減少致癌機會。

(e)硒
硒為一抗氧化劑，可幫助去除氧游離基。一流行病調查發現同一社區居民血中硒濃度低者大直腸癌之發生率為高者之五倍。大直腸癌病人血中，頭髮中硒含量也較正常為低。

(f)維生素A,C,D,E
此類維生物在動物實驗中可減少化學物誘發之大腸癌，可能與其多可為抗氧化劑有關。

(g)飲水
某些流行病統計發現飲用加氯處理之自來水可能會增加大腸癌之罹患率。而水中加氟會干擾硒元素的吸收，或亦會增加罹患率。
(三) 基因與遺傳：
　 大腸癌病人的直系血親，得大腸癌及腺瘤的機會比正常人高數倍；而國內大腸癌病人的好發年齡在三十歲以前有一個小尖峰，也應與遺傳有關[11]。

　遺傳性之家族性大腸息肉症，Gardner syndrome及Turcot's syndrome，其大腸癌之發生率隨著年齡增加，並不受任何國家，環境及食物之影響。另外遺傳性非息肉症性大腸癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cncer)亦為一顯性體染色體遺傳之疾病。病人在年輕時就會發生大腸癌，多半在右側結腸，且可能多發(synchronously or metachronously)，而其大腸中常無息肉存在。此兩情況顯與基因有關。
(四) 大腸炎症：
　 潰瘍性結腸炎及Crohn氏病都有很高惡性變化的機率，而以前者為最，且病程愈久，範圍愈大，則惡性變化的機率愈高。
(五) 性荷爾蒙：
　 女人停經後結腸癌機率增加；第一次懷孕有流產經驗者發生率也較高，顯示出性荷爾蒙的影響[11]。事實上，大腸癌組織經研究亦有Estrogen receptor的存在[11]。
(六) 其他癌症的影響：
　 曾得過甲狀腺癌，乳癌，卵巢癌或子宮內膜癌者罹大腸癌機會也增高，可能亦與內分泌素有關。
(七) 膽囊切除：
　 約三分之二的文獻認為膽囊切除後大腸癌，尤其是右側者，發生機率會增加。可能與膽汁在腸道內代謝的改變有關。
(八) 宗教因素：
　 在美國，摩門教徒及第七天耶穌再臨教徒皆禁煙酒，而其罹患率為一般民眾的三分之二。一些素食團體也有較低之罹患率。
(九) 其它：
　 三總曾於1960年報告四年輕士兵之直腸癌中有Schistosoma japonicum的寄生。其究為單純之共發現象或有因果關聯不得而知[12]。
　 TOP
病理學

一般相信大部份的大腸癌源自於既有的的腺瘤[13]，臺灣的經驗亦相符。自民國五十年至六十九年，二十年間在台大醫院接受治療之結腸直腸息肉共1477例，其中150例為惡性變之息肉，惡性率高達10.2﹪[13]。

此一腺瘤--腺癌的因果理論，在國內1986年有三總鄭智勇利用腺瘤和腺癌組織上A-B-H血型抗原的表現程度來支持這個理論[14]。在成人自正常而腺瘤而腺癌，抗原的表現自零而比例漸增。而腺瘤中已知惡變率高之情況（如絨毛狀亞型或大於二公分者）亦較惡變率低之情況者之抗原表現率高。

至於癌本身之病理。巨觀上，盲腸或升結腸部位以腫塊為多，而左側或直腸則癌常為環繞腸壁型態。至於外觀扁平而好壁內增生者，則常為由炎性結腸炎發展者。微觀上，大腸癌多為中度或良好分化之腺體，並含不等程度之Mucin。在極度分化不良時，偶會出現指環狀細胞(Signet ring cell)。

除顯微鏡檢外，另一方面癌組織會分泌出腫瘤標記--CEA(Carcinoembryonic antigen)。CEA因此成為組織上或血液中一可資辨識或追蹤癌細胞的利器。1976年趙遐父亦顯示Anti-CEA抗體可用為一體內追蹤定位大腸癌細胞的方法[15]。

邇來，各種進一步的分子生物學研究亦顯示出自正常增生而腺瘤而腺癌，各步驟都有相對的基因突變。1991年仁愛醫院亦發表：19個結直腸癌病人中有七個人在c-Ki-ras基因上有點突變，而以Codon 12處有4人為最普遍[16]。

在癌症免役學的研究上，1989年省立桃園醫院則發表：在腸道癌患者體內各淋巴球族型之比例及白血球功能測驗與常人無統計學上之差異[17]。
TOP
臨床表現

直腸癌的臨床表徵由癌細胞的生物特性及生長部位決定。由於大腸癌的早期症狀隱晦不明且特異性不高，易被病患及醫師所忽視，以致延誤了早期診斷及治療的時機。雖然年輕腸癌患者的臨床症狀長短和臨床分期沒有絕對關係[18]；但是一般相信：病程越長，癌細胞浸潤越深且廣，則局部淋巴轉移、甚至造成血行性轉移可能性亦相對提高，切除率及存活率也就減少了。因此臨床醫師對於下列臨床徵狀務必詳細探查原因，以期早期發現。
一、 下血：
　 是大腸癌最常見的徵狀，幾乎一半以上的病患都有此症狀。若是左側結腸及直腸癌，則更高達70﹪以上[19,20,21]。但是若呈鮮紅顏色，且和糞便完全分開，則以痔瘡，直腸炎居多。大腸癌的出血往往是少量且間歇性，尤其是右側大腸癌之出血，往往和糞便均勻混合更是不易由肉眼查覺，往往至嚴重貧血產生全身症狀時始被查覺。
二、 排便習慣改變：
　 這也是大腸癌病人最常見症狀之一。包括排便頻率改變，糞便管徑變細，裏急後重及排便時肛門疼痛等。這些症狀主要是腸腔被腫瘤部份阻塞所造成，以左側大腸癌及直腸癌最明顯。約三分之一至三分之二的病患有此症狀。不過臨床上碰見這種症狀時，必需和大腸急燥症作鑑別診斷。
三、 腹痛：
　 這是歐美大腸癌病患最常見之症狀，國人則約有三分之一至三分之二之病患有此主訴，腹痛的原因可能是腸癌的局部浸潤或者是腫瘤部份阻塞腸腔所造成，因此痛的部位也視腫瘤的所在位置而定。而且痛的形式和大腸急燥症並不相配合。
四、 腹部腫塊：
　 腹部能觸摸到腫塊者，又以右側大腸癌居多，根據台大許等之經驗、高達50﹪之右側大腸癌患者可以在相關部位觸摸到腫塊。不過隨著腸癌篩檢的進步，早期大腸癌的比例漸漸增加，相信臨床上可觸摸到腫塊的病例會慢慢減少。
五、 阻塞：
　 中國人因憩室炎引起腸阻塞之情形遠比白種人少。相反地；國人中80﹪的大腸阻塞都是由大腸癌所造成的。臨床上亦都有腹痛症狀，位置上以乙狀結腸，盲腸及脾彎曲最多。由於大體解剖的互異，右側阻塞性大腸癌的腫塊遠比左側大，約為8.4公分比4.1公分[22]。這是由於右側大腸管徑較寬宜糞便在此尚呈流質狀態所至。直腸壼部因內徑較寬，且腫瘤的發育縱向多於橫向，所以糞便在此雖已成固體狀，但發生阻塞的機會反而不多。約有24﹪的結腸癌病人有腸阻塞的現象，但僅8.1﹪的直腸癌病人會造成腸阻塞[23]。
六、 穿孔：
　 少數大腸癌會造成自由穿孔。有二種發生機制：腫瘤本身破裂穿孔及近端因遠端腫瘤阻塞而脹破。臨床上以前者居多，佔85.7﹪，其中又以乙狀結腸最常發生，近端脹破情形則佔14.3﹪，以盲腸最多；此乃因為此處腸壁最薄之故[24]。
七、 其他：
　 包括局部膿瘍， 管，腸套疊，腹水等。若是臨床上出現了體重減輕，虛弱發燒，或者各種轉移現象時，往往表示晚期症狀，預後不良。
　 TOP
診斷

大腸癌的診斷可區分為兩大項：早期大腸癌的篩檢及確定腸癌的診斷。大腸癌預後最有關聯的一點是癌組織的深達度。癌細胞吃的愈深，則局部淋巴轉移甚至血行轉移都可能發生，切除率降低，存活率也下降。因此大腸癌應謀求早期發現的途徑以期改善預後。臨床上較常採用之大腸癌篩檢方法有：物理檢查，內視鏡，X-光，癌胚胎抗原及糞便潛血反應等。其中糞便潛血反應不但經濟，容易接受，而且可發現不少之癌症及前癌病變。不過傳統的糞便潛血試驗(guaic test)易受食物及藥物的影響，偽陽性太高，幾乎達受測病例的一半以上，假陰性率亦達20﹪左右，因此不為臨床醫師喜用。良好的糞便潛血反應符合下列幾個要件：
　 1.特殊性強，最好是只有人類血才呈陽性反應。
2.靈敏度適中不太高也不太低；太高，偽陽性太多，篩檢失去意義。靈敏度太低，偽陰性太多，也不好，大約每公克的糞便者2∼100mg之血紅素即可查出，是最好的檢查。
3.易判讀不會混淆，陽性與陰性容易判定。
4.很快即可查出，最快1∼2分鐘內即可判斷。

在最近應用易查片( EZ-Detect)及CST作為糞便潛血反應，發現CST雖是特殊性較高之檢驗，但判斷比較困難，不便作為病人自我篩檢之用。因此，仍是籍著EZ作為篩檢的方法。此外Hemoles test亦是一種免疫試驗，靈敏度高且特異性強僅對未被胃酸分解之人類血紅素產生陽性反應，同時可區分上、下消化道之出血，唯一缺是不符合經濟原則[25]。
一、 肛門指診：
　 直腸癌約佔所有大腸癌的50﹪[26]，其中一半單靠肛診即可診斷，也就是說四分之一之大腸癌可以在門診的常規理學檢查中馬上得到診斷，是相當有效的方法。尤其是當一大塊絨毛腺腫被發現時，而臨床上又無法靠小部份生檢來確定其有無癌轉化情形時，若指診能觸摸到柔軟腺腫中有硬塊產生，則更是可以確定診斷。
二、 乙狀結腸鏡：
　 有硬式及軟式兩種；硬式乙狀結腸鏡可觀察肛門口20公分以內之直腸及乙狀結腸，可以發現一半以上之大腸癌病例；軟式乙狀結腸鏡長60公分，可觀察在左側大腸(至脾彎曲)，約四分之三的病例可藉此診斷。若是息肉的發現率也加以統計的話，則軟式的發現率為硬式之兩倍(3.8﹪ vs. 1.9﹪)[27]。
三、 大腸X光檢查：
　 雙重造影術比單純鋇劑造影術佳，有95﹪的陽性率，僅5﹪之偽陰性率，偽陰性之病例大部份出現在直腸及乙狀結腸，此乃因為這二個部位大體解剖位置複雜彎曲變異大，不易準確觀察所致[28]。X光上的表現包括充盈缺損，狹窄，不規則粘膜破壞，完全阻塞及葷樣變化，其中又以充盈缺損為最多見之表現。
四、 大腸內視鏡檢查：
　 這是最近十五年來發展的全大腸檢查方法，由於機器進步及技術進步的關係；這一種檢查已比較普遍，大腸的安全檢查普通都可在5∼10分鐘內完成，並不比X光檢查所費的時間長，技術上也不困難，病人的痛苦也不多，因此已成為大腸癌診斷的利器。全大腸各部位均可以檢查，惟一困難是大腸有狹窄現象的，無法再深入檢查。另外是大腸過份彎曲或病人極度緊張時(約佔5﹪左右)大腸鏡檢查也會有困難。這種檢查最大的優點是比較容易診斷出癌症，細小的隆起性病變，早期或微小的腸癌，出血及血管性病變等，除此之外並可以施行切片、息肉切除術、燒灼及雷射等，對大腸癌的診療貢獻頗大。
五、 組織切片檢查：
　 通過直腸鏡、大腸內視鏡施行切片、息肉切除術，甚至開腹探查，切除大腸之後，必需再做病理檢查，這對確定診斷極為重要。有時大腸之腺腫，事實上已變為癌症，或根本就是類癌(carcinaid)，這些判斷端賴組織切片之病理診斷。
六、 超音波檢查：
　 內視鏡超音波對於大腸癌深達度的判斷，在臨床術前分期上有其實用性[29]，但是手技艱深難學，無法推廣。體外超音波檢查對於肝臟是否有轉移病灶之診斷價頗高。至於腸癌本身若是長的夠大。亦可顥示出典型之靶子或假腎型[30]，不過這種檢查還是祇能當作輔助性診斷工具，無法作確定的診斷。
七、 腫瘤標誌：
　 癌胚胎抗原(CEA)最常被用到，但是由於大部份腺腫及早期癌症之CEA值都在正常範圍之內，隨著臨床分期的進行，異常率漸漸增加，尤其在肝臟轉移時更是異常之高[31]，此外CEA之特異性亦不高。因此CEA並不適合於早期大腸癌之診斷，但是對於術後追蹤及肝臟轉移之偵測有莫大幫助。
　 TOP
大腸直腸癌的治療

一、

 外科治療：
　

在消化道癌症中，大腸直腸癌的預後算是相當不錯的一種，不但切除率高，有報告達90﹪[11,32]，而一般之切除率為70﹪至80﹪左右[33]，且切除後之五年存活率比胃癌及肝癌等都要來得高。手術治療是大腸癌的最重要的治療方法，其他治療方法包括放射線療法及化學療法等都幾乎沒有治癒的機會。成功的外科手術應包括原發病灶和週圍淋巴腺的切除[11,32,33]。

自從1823年 Reybard成功切除了大腸腫瘤後，經過多年的研究改良，包括術前準備的進步[34]，再加上腸管自動結合器的問世[35]，今日已有多種手術方式可供醫師因應不同的病情而須施予階段性手術，這種分期手術對降低死亡率及併發症方面，結果頗令人滿意[36]。

可以施行根治性手術切除的病患五年存活率約為50﹪，而作姑息性手術者則只有0.5﹪[11,37,38,39,33]。台大許報告共2114例大腸直腸癌之治療經驗，切除率在較早期都只有55﹪，但在1977年後，切除率已達79﹪。五年存活率在1954年以前都很低，之後則可達到50﹪以上，死亡病例在術後三年內發生者最多，術後七年則一般人無異。後期病患的切除率以及存活率改善的主因可能與警覺性提高使得多數病患可以在早期即得到診斷，早期治療之故[33,40,41]。

對大腸直腸癌之手術治療，有時便無法保存病人自身的肛門，而必須施以人工肛門。一般而言，肛門輪上7公分以下之直腸癌，人工肛門乃不可避免。若病患發生大腸阻塞，穿孔或 管等，可設造暫時性之人工肛門，此類暫時性人工肛門約佔全部人工肛門的30﹪左右[42,43]。近年來，對阻塞性大腸癌的治療漸流行一段式手術方式，可避免人工肛門之設造，但是最大之困難即阻塞於大腸中的糞便。為了解決此困難，1980由Dudley加以改良的手術中前行性大腸沖洗術應用於施行一段式手術的病例，結果相當良好[44]。

對大腸直腸癌所造成的各種併發症之治療，仍然是以外科手術為主，詳述如下。(一)腸套疊：一般原則是於手術時徒手整復後再加以切除[45]。(二)各種的 管：絕大多病例都可以一段式根治手術切除被侵犯的器官與 管。肛門癌所發生的慢性肛門管，治療原則是腹會陰切除[46,47,48,49]。(三)腸阻塞：一般說來，阻塞性大腸直腸癌的手術切除率較低，而死亡率較高，預後不良，五年存活率只有30﹪左右。右側阻塞性腸癌可一次手術切除，但左側結腸與直腸之阻塞性癌則以分段式手術為宜[23,50]。(四)大腸直腸癌自發性穿孔：此為嚴重之急症，3/4發生在左側結腸。85﹪為腫瘤本身破裂穿孔，阻塞性穿孔只佔14﹪而已。治療以救命第一，簡單之縫合與引流即可能可以救回病人的生命。手術之三大原則(A)避免糞便污染，(B)建立引流，(c)解除腸阻塞等。待病人情況好轉時，再作根治性手術怍除[24]。

肛門癌之最好治療方法是腹會陰聯合切除術，若腫瘤小於2公分且位於齒狀線下方及沒有肌肉層的侵犯，可施予局部切除術。值得注意的是直腸肛門的黑色素瘤，即使在各種科技突飛猛進的今天，治療效果及預後都非常差。一般而言，肛門癌預後不佳，切除率約61﹪，但5年存活率只有33﹪[51,52]。

直腸癌手術因常常傷害到骨盆腔的自主神經系統而容易發生排尿與性功能障礙，榮總Wang等對15例直腸癌病例施予自主神經保存手術，結果術後每位病人的排尿功能都可以保存，尿管拔管後均可自行解尿，效果相當不錯[53]。
二、 化學治療：
　 對無法手術切除的腸直腸癌病患，例如復發或遠處轉移等，化學療法便成為病人的唯一選擇。

(一)術後輔助性化學治療 ──

雖然已經過了20多年的研究，都無法顯示此療法可以延長患者的生命，但也有部份的研究對Dukes B2及C的病人，認為效果不錯。由此可見，輔助性化學療法的角色未定，且國內這方面的報告也不多見[54,55,56]。

(二)復發及轉移性大腸癌的化學治療 ──

　此療法中常被使用的藥物中，5-Fu是最被廣泛使用的一種，也是單一用藥品中療效最好，臨床反應率約為20﹪，若劑量增加以持續性靜注給藥等都可以增加反應率。除此以外，許多學者也嘗試以各種化學藥物合併使用以期可以增強療效。榮總Chao等報告對轉移性大腸癌病人施以單獨5-Fu組中良好反應率為22.2﹪，而5-Fu加Methyl-CCNU合併藥物組則為25﹪。一般反應率前者為44.4﹪，後者為56.3﹪。副作用兩組相差不大。總而言之，兩種治療方式效果都不理想[54.55]。合併化學療法既然無法提高療效，有學者開始研究找出可以加強5-Fu療效的藥物。一個以5-Fu加上Leucoverin的研究發現可以提高反應率[56]，21病例中，3例達部分緩解，9位病況停止惡化，有反應的存活期9.8月比無反應的存活期3.7月要來得長。此種療法毒性輕，大部分是腸胃方面的副作用，且無明顯的骨髓毒性[54,56]。
三、 放射線治療：
　 大腸直腸癌一般以外科治療為主，但是對直腸癌而言，放射線療法仍有不錯之效果。放射線療法強調其保存肛門及直腸的效果，且有報告說放射療法可以改善存活率降低復發率，可以是手術後之輔助性治療，也可以扮演根本性療法的角色，或是對復發癌，轉移癌的治療[57]。長庚Tsang等觀察B3至C3期之癌症患者接受術後放射療法，局部復發率是8﹪，只接受手術治療的病患則為47﹪，五年存活率也以術後輔以放射治療組的病人較佳[58]。但是另外一篇報告則顯示不但不能改善存活率，甚至有較高之局部復發率[59]。這種結論也正好反映當今對此種治療效果之爭論。長庚Liang等強調了根治性放射線療法與手術切除之配合療，術前施予2000之放射劑量，術後為5600∼6000。這些病人的五年存活率與分期之關係是A:100﹪，B1:100﹪，B2:66﹪，B3:14﹪，C1:85，C2:36﹪，C3:27﹪。另分化不良者預後都比較差，五年存活率是33﹪，反之則可達85﹪[60]。

在最近拾數年間，各種使照射效應提升的方法相繼被開發。長庚Chen等以骨盆腔腹膜重建法(Pelvic Peritoneal Reconstruction)使病患接受骨盆腔照射時得以預防小腸炎之發生。結果預防效果達88﹪，值得大家參考[61]。
四、 大腸直腸息肉之治療：
　 (一)腺瘤性息肉與惡性腺瘤性息肉之治療原則如下：
☆腺瘤或原位性癌，以單純性切除或電燒或雷射內視鏡切除息肉即可。
☆當切線尚有癌細胞時或癌細胞為未分化者，或已轉移至淋巴或血管時，則須當作結腸直腸癌處理做根治性療法[62,63]。

(二)家族性大腸息肉症在病人發生症狀時，大部分已併發惡性腫瘤了，40歲以後，則100﹪都會併發癌症，因此確實的家族篩檢，及時的診斷，治療及追蹤是處理此病正確的方式。至目前為止，手術仍是最佳之治療方法，切除方式有☆結腸直腸切除術☆結腸切除加上迴腸直腸吻合術☆結腸切除加上迴腸肛門吻合術。中興醫院Wu等報告家族性大腸息肉症合併惡性腫癌行全結腸切除，J-型迴腸貯槽成形術，直腸套內迴腸肛門吻合術，術後情況良好[64]。
五、 治療的成效：
　 根據行政院衛生署1985-1987的統計資料顯示：國人大腸直腸癌的死亡率，依次次於肝癌、肺癌、胃癌，而居各種癌症死亡比率的第四位。而依榮民總醫院統計其於1970-1977年所有癌症病的資料，結腸直腸癌的五年存活率為40.5﹪，僅次於子宮頸癌及乳癌。

大腸癌經發現後，若能根治性手術切除，則可能有較長的存活，否則若因癌侵犯範圍過大無法手術切除，則甚少存活超過五年者。

手術的切除率(resectability rate)：台大醫院1954-76[40]是72.5﹪，1977-86[41]是79.6﹪，高醫1959-71[37]是48.5﹪，1981-87[65]是82.8﹪。至於對年小於30歲，三總報告是59.6﹪[39]（根治性手術43.5﹪）(1975-84)。手術的死亡率，在根治性手術是1.6﹪[40]至3.0﹪[51]，4.6﹪[65]而在緩解性手術則高，從一般的8﹪[40]14.3﹪[51]至因大腸阻塞的21.2﹪[23]，而其全體的開刀死亡率，從一般的2.8﹪[41]，3.4﹪[40]，7.4﹪[37]，至因阻塞性大腸直腸癌開刀的10.7﹪[23]。

　 手術後的存活率，主要依下列幾項因素決定：
1.腫瘤侵犯的腸壁深度或Modified Duke's stage

Duke's　A：五年存活率90.9﹪[2]至100﹪[40,65]

　　　B1：80.6﹪[40]，90.0﹪[65]

　　　B2：58.0﹪[40]，79.3﹪[65]；B：60.8﹪[41]，55.6﹪[39]

　　　C：13.6﹪[40]，30.3﹪[41]，28.1-34.3﹪[65]，30.8，[39]

　　　D：0﹪[40]，4.9﹪[41]，0﹪[65]，0﹪[39]

　 2.淋巴結轉移
無淋巴結轉移者，其五年存活率：72.8﹪[40]，79.4﹪[65]

有淋巴結轉移者，五年存活率：13.5﹪[40]，31.0﹪（陽性淋巴結≦4），5.0﹪（陽性淋巴結 >5）[65]

　 3.年紀小於20（或30）歲：可能因為年紀較輕者，其組織形態屬於較惡性之黏液性癌(mucinous ca)較多，及發現期多屬Duke's C及D，其手術後的存活率較差。

　 4.有無異時性大腸癌(metachronous colon cancer)

　 5.造成大腸阻塞或穿孔：台大醫院外科1973年，自1954-1971，所有大腸直腸癌638例中112(17.6﹪)例表現為大腸阻塞，其切除率較低(53.6﹪ versus 74.5﹪)，手術死亡率較高(10.7 versus 3.2﹪)，五年存活期較差（30.8 versus 54.8﹪在根治性手術病人）。其原因可能是因為術前營養不良，電解質不平衡，大腸準備不夠乾淨等[23]。

　 6.組織分化為黏液性癌(mucinous adenocarcinoma)或戒指型細胞癌(signet ring cellcarcinoma)
而一般認為對預後沒有顯著嚮的因素為：性別⑵腫瘤的大小及位置
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齡在20-70間　微視的血管侵犯

另外有些報告認為，症狀發生至手術在六個月內者，癌侵犯佔周壁較大者，亦是預後不好的因素[65]。

至於對於手術後，增加骨盆會陰周部的放射治療，對於乙狀直腸癌，可否減少其局部的癌復發，及改善其存活率，長庚醫院自1977六月至1982六月間，對於40歲以下的這類病人研究，發現，雖然術後追加性放射治療可以減少B3-C stage局部癌的復發率，但是並不能改善其存活率。且病人在接受放射治療時，會產生不同急性慢性的併發症[58]。
TOP
預後因子

(一)

 年齡
　

年齡小於40歲之結直腸癌患者，多數報告認為其預後較差，尤其是小於20歲患者[40,65]。分析其原因，可能有以下三種：⑴診斷延誤，⑵年青患者其腫瘤侵襲程度較高，淋巴結轉移的比例較高，⑴分化程度差且毒性較大的癌症所佔的比例較高；例如黏液性腺癌及低分化性腺癌在年青患者的發生率明顯地比中老年患者來得高。此外，台大醫院許書劍教授等的報告，卻認為大於70歲的患者，其預後明顯地較差，似乎有別於其他的報告[40]。
(二) 性別
　 一般來說，女性患者的五年存活率比男性患者來得稍高。但在統計學上，男女性患者的預後並沒有明顯的差異[40,65]。
(三) 腫瘤的位置
　 大多數的報告都認為結腸癌的五年存活率比直腸癌要好，而且愈是靠近直腸末端，則預後愈差[65]。但台大醫院許書劍教授等的報告卻認為腫瘤位置與預後無關[40]。
(四) 症狀持續的時間
　 症狀持續的時期少於六個月的結腸直腸癌患者，其五年存活率比症狀持續時間超過六個月的患者來得差[65]。原因可能是開刀前症狀期間較短的病患，其腫瘤的惡性程度及侵犯程度都此症狀期間較長的病患來得厲害。但台大醫院許書劍教授的報告則認為症狀期間的長短與預後無關[40]。
(五) 阻塞
　 結腸直腸癌造成腸阻塞的患者，其預後比沒有造成腸阻塞的患者來得差[40,65]。這結果是以下幾個因素綜合所造成的：只有不到一半的病患在接受開刀時可達到痊癒性根除手術。

手術時常伴隨著較高的併發症及死亡率。而一旦結腸直腸癌造成腸阻塞，腸腔內壓也隨之增加，因此會增加病灶處淋巴流量，增加癌細胞四處漫延的機率，造成低的五年存活率。
(六) 腫瘤的大小
　 假如可以切除的話，大腸結腸癌的大小並不影響五年存活率[40,66]。
(七) 腫瘤侵犯腸腔圓周的比例
　 腫瘤侵犯腸腔圓周的部位愈大，則預後會愈差[65]。當腫瘤佔據整個腸腔的圓周而形成環狀，則轉移至淋巴結及血管侵犯的機率愈大；因之預後也較差。
(八) 原發性腫瘤的形態
　 許多作者認為腫瘤形態似乎會反映出原發性腫瘤的生物本質。息肉狀的腫瘤會往腸腔突出生長，因此較不易往腸壁深層浸潤。而潰瘍性腫瘤通常會穿透管壁，容易轉移到淋巴結，因而形成較差的預後[65]。
(九) 腸穿孔
　 結腸直腸癌所造的腸穿孔，雖是很少見，但卻也是最嚴重的急性腹症之一。一旦腫瘤造成大腸穿孔，則其五年存活率比沒有造成腸穿孔的腫瘤患者來得差[40]。
(十) 癌症侵犯深度
　 五年存活率與癌症侵犯腸壁深度成反比，但只有在癌症侵犯到大腸相連的器官時，其預後才會明顯地變差[40,65]。因癌症侵犯大腸周圍相連的器官時，其手術切除率下降，而淋巴結轉移率大增。但當它幸運地可以被切除根治時，則其五年存活率與侷限於腸壁內之癌症卻又無明顥差異。
(十一)淋巴結轉移
　 開刀時淋巴結轉移之有無，對於預後有很重大影響。大腸直腸癌患者若沒有淋巴結轉移，則其預後明顯地比有淋巴結轉移者來得好[40,65]。淋巴結侵犯數目似乎與預後有相關；沒有淋巴結轉移，1至4個淋巴結轉移及5個以上淋巴結轉移，其五年存活率分別為79.4﹪，3﹪和5﹪(p<0.003)[65]。但臺大醫院林文傑醫師等的報告中，小於3個淋巴結與大於3個淋巴結侵犯的復發率並無差異；其原因可能在於病理切片時所檢查的淋巴結數目差異相當大[66]。
(十二)開刀前癌胚胎抗原(CEA)
　 手術前血清CEA值升高與癌細胞侵犯的深度有正向相關。手術中發現已有遠處轉移的病患中，絕大部分其血清CEA值大於25ng/ml。而術前之CEA似乎與手術切除率成反比，術前CEA值高者(>10ng/ml)，復發率較高，因此預後也較差[66,67]。
(十三)腫瘤細胞去氧核醣酸(DNA)含量
　 腫瘤DNA含量為非雙套染色體(aneuploidy)之病人其存活率遠較雙套(euploidy)者為差[68]。
(十四)Dukes'分類
　 大腸直腸癌手術時的分類，對於預後有很大影響。當腫瘤穿透到腸壁外或侵犯到淋巴結時(B2,C)，預後即變差[40,65]。
(十五)組織學形態
　 分化度較差的腺癌，其預後明顯地比分化度較好的腺癌來得差。而黏液性腺癌又比一般性腺癌預後來得差[65,66]。

(十六)血管的浸潤
　 台大醫院許書劍教授的報告中指出，癌細胞血管的浸潤似乎與預後沒有相關[40]。
(十七)多發性癌症
　 大腸及直腸的多發性癌症並非少見。許書劍醫師的研究報告中，同時性(synchronous)及初期的非同時性(metachronous)多發性結直腸癌患者，其五年存活率與單一性結直腸患者沒有明顯差異。然而，後期的不同時多發性結直腸癌患者，則預後很差。
　 TOP
大腸直腸癌之癌前病灶

在大腸疾病中，已知大腸息肉，息肉症候群，長期之炎性腸道疾病如潰瘍性結腸炎之病患為大腸直腸癌之高危險群。衛生署自民國八十一年三月起推行「大腸直腸癌高危險群免費篩檢計劃」亦將上述列為篩檢對象，可見其重要性。以下將本國各醫院之研究加以整理。
甲、

大腸息肉
　 根據台大醫院1477例大腸息肉之研究[62]，腺性息肉、絨毛性腺瘤及家族性大腸息肉症有惡性變化例，而幼年性及Peutz-Jegher症候群則無。而三總[69]對229例之研究分析，大腸息肉出現之頻率分別為腺性息肉佔40.2﹪、增殖性息肉21﹪、幼年性息肉18.4﹪、發炎性息肉14﹪及絨毛性腺瘤6.4﹪。而其中亦只有腺性息肉及絨毛性腺瘤有惡性例。故以下將重點於在腺瘤（包括腺性息肉及絨毛性腺瘤）及家族性大腸息肉症。
　 一、大腸腺瘤
發生率：
根據台大外科及內科之研究，腺性息肉佔所有大腸息肉之49.3﹪[62]，而絨毛性腺瘤佔1.5﹪[70]。

年齡分佈：
根據三總之研究[69]，腺性息肉及絨毛性腺瘤均好發於五十歲以上。而台大之研究腺性息肉病患之年齡平均為53.6歲[62]而絨毛腺瘤平均為51.8歲[70]。

性別：
台大之研究為1.6至1.7比1之男女比[62,70]。三總則介於2至3比1。

位置之分佈：
各醫院之研究中，以分佈於直腸最多而往右側結腸遞減。光直腸加上乙狀結腸即可佔60至87.4﹪之多[62,70,71]。根據台大[62]之分析，右側大腸之息肉較易惡性變化！在升結腸息肉之惡性化41.2﹪，而直腸則為10.4﹪。

息肉之個數：
三總[71]五十二例病患中，以只有一個息肉者最多佔71﹪。而數目最多者可達7個之多。

息肉之大小：
依腺瘤而言，三總之分析[71]，腺性息肉（管狀腺瘤）83.9﹪均小於一公分，絨毛性腺瘤72.7﹪大於一公分，而管絨毛狀腺瘤則一至二公分者佔60﹪。

息肉之形態：
台大[62]107例惡性腺性息肉約三分之二（66.4﹪）為有柄性息肉。而台大另一針對絨毛性腺瘤之研究[70]，則24例中無柄性佔了12例，有柄性8例。

息肉之組織學：
腺瘤之組織學可分為腺性息肉（管狀腺瘤）、管絨毛狀腺瘤及絨毛性腺瘤。三總[71]52例之分析中，管狀腺瘤佔68.3﹪，其次管絨毛狀腺瘤18.3﹪，絨毛性腺瘤13.4﹪。

息肉之惡性化：
台大[62,72]1477例大腸息肉之分析，有癌存在者佔10.2﹪。其中包括腺性息肉，絨毛性腺瘤及家族性大腸息肉症。

根據過去之研究，腺瘤之惡性變化乃與大小、組織學有關。在大小方面，三總[71]52例研究中，小於一公分者，惡性變化者1.8﹪，一至二公分者5.6﹪，而大於二公分者則有44.4﹪之多。台大[62]對腺性息肉之分析，小於二公分者惡性變化7.5﹪，而大於二公分者惡性變化則可達64.8﹪。另外台大[70]對絨毛性腺瘤之分析，小於二公分惡性變化者28.6﹪，而大於二公分者則可達70.6﹪。三總[69]各別分析腺性息肉及絨毛性腺瘤，亦發現大於一公分以上者，惡性率增加。故腺瘤愈大，惡性機率愈大。

在組織學方面，台大之研究[62]腺性息肉惡性率14.7﹪，而佔大腸直腸癌之8.2﹪。而對絨毛性腺瘤之研究[70]，惡性率58.4﹪，如果再加上組織學上之非典型變化(Atypica)，則可達79.2﹪。三總之研究分析[69]腺性息肉之惡性變化12.2﹪而絨毛性腺瘤36.8﹪。另一報告[71]腺性息肉之惡性率1.8﹪，管絨毛狀腺瘤13.3﹪而絨毛性腺瘤27.3﹪。由以上可知，絨毛性成份愈多，惡性機率愈大。

另外腺瘤形態方面，台大[62]之分析，惡性腺性息肉，有莖者佔三分之二，而絨毛性腺瘤無莖者較有惡性之趨勢。另外表面易脆者，形成環狀者，均有惡性之變化[70]。

有許多學者相信「息肉－大腸癌轉變順序」之假說，在本國之研究中，長庚醫院[73]提出一例病患，病人大腸有7個息肉，其大小由升結腸至直腸由小而大。其組織學亦由升結腸起，逐漸變化，而至直腸之癌性變化。

病患之症狀：
三總之分析[69]，無論是腺性息肉或絨毛性腺瘤，均以血便為最多之主訴，而體檢發現者佔第二位，另外腹瀉、腹痛、大便習慣改變等。而台大[62,70]，除體檢一項外，其他均是大同小異，亦是血便最多。但值得注意的是，絨毛性腺瘤有8.3﹪病人有電解質不平衡之情形[70]。

治療：
台大[70]對絨毛性腺瘤24例之治療中，16例接受局部切除而有3例復發。併有惡性者8例接受根除手術，無復發者。故其總復發率12.5﹪。

台大[62]對惡性腺性息肉之治療原則：⑴在原位癌或僅表面侵襲性癌時，只要單純性切除或電灼切除息肉即可。⑵完全分化，局限性侵襲性癌或癌限於黏下層，或癌限於息肉蒂上半段時，只需適當切除息肉即可。⑶當切線上尚有癌細胞之不適當息肉切除時，則需進一步之治療。⑷當息肉切除時，發現有淋巴腺、血管之侵犯或發現有未分化癌時，則必須當做大腸癌一樣，做根除治療。其研究切除後再發率12.9﹪，無柄性息肉再發率27.3﹪比有柄性者9.8﹪高。另外長庚[63]報告使用Nd-YAG雷射內視鏡術切除無莖性息肉，直腸及乙狀結腸各一例，效果良好。

預後：
台大[62]對惡性腺性息肉之研究，5年存活率92﹪，10年存活率83.9﹪。尤其是有柄性息肉及原位癌預後更佳。台大[70]絨毛性腺瘤之分析，5年存活率88.9﹪及10存活率87.5﹪。

　 二、家族性大腸息肉症

家族性大腸息肉症為一顯性遺傳之結腸直腸疾病，其後代子孫約一半，早年即會有大腸息肉症，如不治療，四十至五十歲，會有癌症之產生。

發生率：
榮總[74]估算其發生頻率為1/5850。台大[75]收集十二年間十六位病患，佔所有大腸息肉之百分之一。而惡性化者佔所有大腸直腸癌之1.1﹪。

性別：
台大[75]之分析女比男稍多。而榮總[74]則男比女稍多。

年齡分佈：
台大[75]所報告之病例多發生於二十至三十歲之間（平均男性44.1歲，女性32.2歲）。榮總[74]之病患多集中於二十至四十五歲間，平均年齡35.7歲。

病患症狀：
台大[75]報告病患之主訴以血便最多，其他如大便習慣改變，腹瀉，腹部腫塊及腹痛等。榮總[74]報告亦類似，但有一病患有杵狀指而另一病患併有腹壁上之皮脂腺囊及皮樣囊腫。

息肉之大小：
榮總[74]所報告之病例，息肉之大小可由1.5公厘至四公分。但大多小於1.5公分。

惡性變化：
台大[75]報告中，16位之14位病患合併有惡性變化，佔87.5﹪。其中侵襲性癌50﹪，原位癌37.5﹪。營總[74]報告中，12位病患之7位有惡性變化，由最年輕之24歲女性至51歲男性。

遺傳學之研究：
本國之研究中，榮總[74]利用病患血中之淋巴球，做成G或C帶染色技術，有四分之三之病患有標記染色體或在4、13、15位置上有環狀染色體。

治療：
主要以全結腸切除合併迴腸直腸吻合術，全大腸切除合併迴腸造口術[74,75]，另外中興醫院與台大合作一例採用全結腸切除術、Ｊ型迴腸貯槽形成術及直腸套內迴腸肛門吻合術[76]。在台大之報告中[75]，16例切行手術，可切除率81.3﹪。其中直腸保留者，行定期三個月之內視鏡息肉電燒術。其中有一例結腸切除後，直腸之息肉自行萎縮。所有未切除直腸之病例，於追蹤期未有癌症之發生。榮總[74]7位併有惡性變化者，全接受全大腸切除併迴腸造口術。另有一例非惡性病患行結腸切除併迴直腸吻合術，並定期三個月行息肉電燒術。
乙、 潰瘍性結腸炎及克隆氏症
　 台大謝等[77]報告20年間259個潰瘍性結腸炎病例之追蹤。在62個全大腸炎中，有一男一女分別在其追蹤16年及17年時發生癌症。其癌症發生之累積危險率在16年時為2﹪，20年時為16﹪。而榮總[18]75例中有一例死於大腸癌。
　 TOP
大腸癌－預防方面

從預防醫學的觀點而言，最理想的癌症預防方法，有下列諸項[10]：

(一)強化癌症的醫療網。
(二)癌症患者的義務登錄制度。

經由以上的二種制度，才可以進一步作癌症的罹患率，盛行率的精確測定，如此始能把握癌症發生及變遷的實態。

台灣社會的轉型及人口群的逐漸老化，未來癌症的死亡率會有增加的趨勢。因此經由一良好的癌症控制及預防的計劃，在未來應該可以減低癌症的死亡率[79]。

(三)消除生活環境中的致癌性物質及設立監視機構。
高脂肪的食物有促發大腸癌的傾向，而高纖維質的食物可以加強大腸的蠕動，減少糞便、廢物之吸收或接觸。因此多吃蔬菜水果是預防大腸癌的良方[11]。

(四)早期診斷及早期治療－這在另外的章節已有詳細的介紹。
(五)癌症的流行病學研究
(六)癌症的高危險群之認識及對應

根據臨床經驗，以下這十種人為高危險群，應該及早參加大腸癌的篩檢，每半年至少檢查糞便潛血反應一次[11]。

1.年齡在四十歲以上，不論男女。
2.本人過去有息肉，或得過腸癌者。
3.本人過去患有潰瘍性結腸炎者。
4.女性得到胃癌、卵巢癌、乳癌、甲狀腺癌者。
5.本人接受過輸尿管與乙狀結腸吻合術者。
6.家中有至親患過大腸癌者。
7.有家族性息肉群症之病史者。
8.家中至親，得過胃癌、卵巢癌、乳癌者。
9.家中有兩人以上得過癌症者。
10.女性第一胎流產者。

(七)技術的革新
(八)法律的訂定

以上所提的預防，不僅是個人預防。要克服癌症，還必須要加上社會預防[10]。

大腸癌在國人是一個重要的癌症，目前為止，仍以早期發現及早期治療為主要的目標。民眾參加糞便檢查，是目前早期發現最好的途徑。除此之外，注意攝取高纖維食物，減少高脂肪及高膽固醇的食物，將可預防大腸癌之發生。
TOP
參考文獻

1．

 Yeh S, Cowdry EV: Incidence of malignant tumors in Chinese, especially inFormosa Cancer 1954;7:425-36。
2．

Department of Health, Executive Yuan, Republic of China: Cancer Registry Annual Report 1979。
3． Department of Health, Executive Yuan, Republic of China: Cancer Registry Annual report 1986。
4． Department of Health, Executive Yuan, Republic of China: Health Statistics, 2, Vital Statistics, 1987。
5． Department of Health, Executive Yuan, Republic of China: Health Statistics, 2, Vital Statistics, 1991。
6． Department of Health, Executive Yuan, Republic of China: Health Statistics, 2, Vital Statistics, 1979。
7． Department of Health, Executive Yuan, Republic of China: Health Statistics, 2, Vital Statistics, 1986。
8． 饒樹文, 林繼昌: 大腸直腸癌之流行病學及病因學. 國防醫學 1991;12:213-216。
9． 許書劍: 結腸與直腸癌. 防癌雜誌 10-13。
10． 鄭石彥: 癌症預防學. 防癌雜誌 23-33。
11． 王正一: 大腸癌可能早期發現. 防癌雜誌 1-4。
12． Lee HC: Report of a case of pseudo myxoma peritonei resulting from carcinoma of rectum with concurrent Schistosoma japonicum infestation. Chinese M. J., Republic of China 1960;7:15-22。
13． 王世名, 許書劍: 結腸直腸惡性息肉. 長庚醫學 1983;6(1):79。
14． Cheng JY, Tseng HH, Ho YS, Wang CH, Tu YC: Monoclonal antibody study of blood group substances in tumors of the distal colon and rectum. Chinese M. J. 1986 ;37:416-422。
15． Chao HF, Huang MH: In vivo study of I-Anti-CEA binding to human colonic cancer. Chinese M J 1976;23:237-241。
16． Shen C, Chang JG, Lee LS, Yang MJ, Chen TC, Lin KY, Lee MD, Chen PH: Analysis of ras gone mutations in gastrointestinal cancers。
17． Lee PC, Lee PH, Lee CJ, Lin JH, Lin SL, Lien SY, Wang WC: comparison of peripheral blood lymphocytes patients woth gastrointestinal malignancy. J Surg Assoc ROC 1989;22:214-219。
18． Lin SE, Fan HA: Colorectal cancer in young adult. 長庚醫學 1983;6:81。
19． Tung JY, Chen GH, Yeh CL: Colorectal cancer. J Chinese Oncol Soc 1986;2:11-16。
20． Huang TJ, Lee MT: Carcinoma of the rectum and anal: A clinical experience with one hundred thiryt six cases. J Surg Assoc ROC 1972;5:13-21。
21． Wu KL, Cheng TC: Carcinoma of colon. Chinese Medical Journal 1983;32:378-381。
22． Chanqchien CS, Wang JY, Fan HA: Colon obstruction. 長庚醫學 1978;2:2-8。
23． Wang SM, Wei TC, Hsu SC: Obstructing carcinoma of the colon and rectum. J Surg Assoc ROC 1973;6:14-23。
24． Lin GD: Spontaneously free perforation of colon and malignancy. J Surg Assoc ROC 1974;4:146-149。
25． Leu Sy, Chou PS, King TM, et al: Two phase test fecal occult blood screening for colorectal cancer. Chinese Medical Journal 1990;46:265-270。
26． Shieh MJ, Wong JM, Wang CY: Site distribution of colorectal cancer: A retrospective study of 1198 cases. Chinese J Gastroenterol 1990;7:116-121。
27． Chang KJ, Chung YC, Chou YH, et al: Comparison of rigid versus flesible sigmoidoscopy in asymptomatic patients screened for colorectal disease. J Chinese Oncol 1989;5:1-7。
28． Yang FS, Yang A, Ma YC, et al: Primary colon malignancy: Evaluation by barium enema. Chinese J Radiol 1987;12:269-276。
29． Chung YC, Wang SM, Chang KJ, et al: Endorectal ultrasound in the preoperative assessment of rectal cancer. J Surg Assoc ROC 1990;23:1-6。
30． Sheen IS, Lin DY, Changchien CS: The significance of "target pattern" in gastrointestinal abnomalities. J Formosan Med Assoc 1983;82:434-439。
31． Shieu LC, Tsay DG, Chang SC: Carcinoembryonic antigen (CEA) in colorectal cancer. Chinese J Radiol 1984;9:119-124。
32． Shu CC: Carcinoma of the right colon--reports six cases 右側大腸癌--附六病例報告. Chin Med J 1959;6:121-126。
33． Hsu SC, Peng TK: 直腸及結腸癌之臨床觀察 The Clinical Observation of the Colon and Rectal Cancer During Past 9 years in National Taiwan University Hospital. J Formosan Med Assoc 1955;54:423-430。
34． Liou TY, Hsu H, Chen SS, Feng YS, Wang HM: 以口服Dulcolax做為大腸直腸手術前快速腸道準備之評估
35． Evaluation of rapid colon preparation by oral intake of dulcolax colorectal sugery. Chinese Medical Journal 1989;44:103-108。
36． 王輝明, 徐弘, 陳壽星, 劉添裕: EEA型自動縫合器吻合後發生漏泄之原因--196例直腸癌手術後病例分析.
37． Kaohsiung J Med Sci 1989;5:398-403。
38． 林繼昌, 金光仁: 大腸直腸癌的外科治療. 國防醫學 1991;12:231-248。
39． Huang TJ, Lee MT: Carcinoma of the colon, rectum and anus: A clinical experience with one hundred thirty six cases. J Surg Assoc ROC 1992;5:13-21。
40． Wu KL, Cheng TC: Carcinoma of colon 大腸癌. Chin Med J 1983;32:378-381。
41． Ger GC, Lin JC, Jao SW, Yang YK, Wang CH: Colorectal carcinoma in patients less than 30 years of age 發生於三十歲以下的大腸直腸癌. J Surg Assoc ROC 1989;22:489-495。
42． Hsu SC, Wei TC, Wang SM, Wang CS, Hwang CS: Carcinoma of the colon and rectum--Its Surgical results and prognostic factors 結腸直腸癌：手術成績與影響預後因素之檢討. J Surg Assoc ROC 1979;12:77-90。
43． Hsu SC: Surgical treatment of colorectal cancer and factors affecting its prognosis. Chinese J Gastroenterol 1987;4:202-206。
44． Wang JY, Chen JS, Lin SZ, Chang-Chien CR, Fan HA: Colostomy construction and closure 人工肛門的設造與關閉. 長庚醫學 1984;7(2):108-116。
45． 林尚穎: 大腸直腸癌患者如何避免做人工肛門. 腸造口雜誌 1989;1(2):1。
46． 洪志青, 黃燈明, 王永輝: 手術中前行性大腸沖洗術--對於左側阻塞性大腸癌的處理 Intraoperative antegrade colon irrigation--In the management of obstructing left-sided colon cancer. Laohsiung J Med Sci 1989;5:309-313。
47． Chen SR, Chen ST: Sigmoidorectal intussusception due to adenocarcinoma 腸癌引起之乙狀結腸直腸腸套疊. J Surg Assoc ROC 1990;23:427-430。
48． Shyr YM, Lin Jk, Liang CL, Wang FM, Wang JS, Liu HC: Anal carcinoma presenting as a fistula ani 以肛門 管表現的肛門癌--病例報告及文獻覆閱. J Surg Assoc ROC 1989;22:156-160。
49． Hsu PJ, Liu MH, Chen TC: Malignant duodenocolic fistula--A case report. J Surg Assoc ROC 1987;20:162-167。
50． Huang TJ, Juang YF, Chan HM, Huang CJ, Huang YS, Hsieh JS: Colonic carcinoma complicating with internal gastrointestinal fistula--5 cases report 大腸癌併發腹內胃腸 管--5病例報告. J Surg Assoc ROC 1991;24:631-638。
51． Tseng HC, Lee CH, Wu CW, Lui WY, Peng FK: 胃大腸、十二指腸大腸及胃空腸大 管 Gastrocolic, Duodenocolic and Gastrojejunocolic Fistulas. J Formosan Med Assoc 1985;84:609-615。
52． 張簡俊榮: Intestinal obstruction of colorectal surgery. 長庚醫學 1983;6(1):84。
53． Yen FC, Jao SW, Ma HW, Lin JC, Wang CH, Chow LC: Anal Carcinoma 肛門癌. Chin Med J 1982;29:288-293。
54． Liang CL, Lin JK, Leu SY, King TM, Lin FC, Wang FM: 直腸肛門的惡性黑色素瘤 Malignant melanoma of the anorectum. Chinese Medical Journal 1988;41:207-210。
55． Wang HM, Chen SS, Liou TY, Chang MC: Autonomic nerve preserving operation for rectal carcinoma: Preliminary postoperative urinary fuction of 15 cases 直腸癌自主神經保存手術：初步十五例之術後排尿功能評估. Chin Med J (Taipei) 1992;49:259-263。
56． 王成俊, 黃偉修: 結腸直腸癌的化學治療. 國防醫學 1991;12:249-255。
57． Chao HF, Wang FM, Hsu H, Chan CW, Huang JJ: Treatment of colonic carcinoma with 5-Fu alone and methyl-ccnu plus 5-Fu. 5-Fu and methyl-CCNU加上5-Fu對大腸癌之治療效果. Chin Med J 1979;26:21-25。
58． Hsieh RK, Fan S, Lin Jk, Liang CL, Lin TC, Tzeng CH, Hsu H, Chen PM: Treatment of metastatic colorectal adenocarcinoma with fluorouracil and high-dose leucovorin: A pilot study. Chin Med J (Taipei) 1989;43:159-164。
59． 吳錦榕, 許文林: 直腸腺癌的放射線治療. 國防醫學 1991;12:256-266。
60． Tsang NM, Leung W, Lin FJ: 四十歲以下乙狀結腸癌與直腸癌患者手術後之放射治療 Postoperative Radiation Therapy of Rectal and Sigmoid Colon Cancer Patients Under 40 Years of Age. Chinese J Radiol 1987;12:227-232。
61． Tang R, Wang JY, Chen JS, Chang-Chien CR, Lin SE, Leung S, Fan HA: Postoperative Adjurant Radiotherapy in Astter Coller Stages B2 and C rectal Cancer. Dis Colon Rectum 1992;35:1057-1065。
62． Liang JA, Lin FJ, Chen MS, Tang SG: 直腸癌的放射線與手術之配合治療 Combined Radiotherapy and Surgery for Rectal Cancer. Chinese J Radiol 1992;17:223-231。
63． Chen JS, Chang Chien CR, Wang JY, Fan HA: Pehir Peritoneal Reconstruction To Prevent Radiotior Enteritis in Rectal Canciroma. Dis Colon Rectum 35:897-901。
64． Wang SM, Wang CY, Wei TC, Chen KM, Hsu SC: Malignant adenomatous polyps of the colon and rectum 結腸及直腸之惡性腺瘤性息肉. J Surg Assoc ROC 1982;5:98-109
65． Chen PC, wu CS, Fang KM, Chang Chien CS, Liaw YF: 消化道息肉之Nd-YAG雷射內視鏡處理 Endoscopic Nd-YAG Laser Treatment for Gastrointestinal Polyps. J. Formosan Med. Assoc 1983;82:918-922。
66． Wu TY, Chang KJ, Lin CH, Lee JS, Tsay YW: Familial polyposis coli associated with malignancy 家族性大腸息肉症合併惡性腫瘤：病例報告. J Surg Assoc ROC 1989;22:442-446。
67． Juang YF, Huang TJ, Huang YS, et al: Climiopathologic characteristics in colorectal adenocarcinoma and their relationship to survival. Kaohsiung J Med Sci 1990;6:45-47。
68． 林文傑，周燕輝，許書劍等。直腸癌根治性手術後的復發因素。臺灣醫誌1992;91:S122-9。
69． 薛如璋，蔡道桂，程東照。癌胚胎抗原在大腸腺癌的臨床運用。中華放射醫誌9:119-124,1984。
70． Chen LT, Chen CY, Jan CM et al. Prognostic significance of tumor cell DNA content on survival in colorectal carcinomas. Chinese J. Gastroenterol 1992;9:111-118。
71． 許重得, 呂福江, 張扶陽等: 結腸及直腸之息肉: 299例的研究分析. 中華醫誌 1983;32:27-31。
72． Wang SM, Wei TC, Hsu SC, Chen KM, Wang CY: 結腸及直腸之絨毛性腫瘤 Villous Tumors of The Colon and Rectum. J. Formosan Med. Assoc 1981 ;80:509-518。
73． 許重得, 程東照, 曾暉華: 結腸直腸瘤. 台灣醫誌 1985;84:1289-1293。
74． 王世民, 許書劍: 結腸直腸惡性息肉. 長庚醫學 1983;6(1):79。
75． Chiu KW, Chang-Chien CS, Chen L, Fan HA: A sequential change of adenoma-carcinoma in a patient with colonic polyposis: Report of a case大腸息肉症腺腫與癌症之演變: 一例報告. Chinese J Gastroenterol 1992;9:173-177。
76． Kuo SJ, Wang FM: Familial polyposis coli 家族性大腸息肉病. Chin Med J 1984;33:255-260。
77． Wang SM, Wang CY, Wei TC, Chen KM, Hsu SC: 結腸及直腸家族性息肉病之外科治療 Surgical Treatment of Familial Polyposis of Colon and Rectum. J. Formosan Med. Assoc 1982;81:500-506。
78． 吳添裕, 張金堅, 林齊宣, 李振興, 蔡衍武: 家族性大腸息肉症合併惡性腫瘤: 病例報告. 中華外科誌 1989;22:442-446。
79． 謝銘鈞, 翁昭旼, 吳啟華, 王錦堂, 林肇堂, 王正一: 中國人潰瘍性結腸炎患者之長期預. 1992年中華民國消化系醫學會秋季年會。
80． 譚振熀, 林仁鑫, 伍偉華, 張扶陽, 李壽東, 羅光瑞: 台北榮民總醫院潰瘍性大腸炎--75位病患之臨床研究. 1992年中華民國消化系醫學會秋季年會。
81． Chlebowski RT: Peropective on cancer prevention and control in the United State and the Republic of China. Chin Med J (Taipei) 1988;41:317-322。
　 TOP